B2/2009L Lento-onnettomuus Jämijärvellä 27.3.2009

Jämijärvellä tapahtui perjantaina 27.3.2009 kello 17.36 lento-onnettomuus, jossa harjoituslennolla ollut PIK-16c Vasama -tyyppinen purjelentokone törmäsi loppulähestymisen aikana Syväsalmen ylittävään 20 kV:n sähkölinjaan, iskeytyi sen jälkeen jäähän ja tuhoutui. Purjelentokoneen ohjaaja menehtyi onnettomuudessa välittömästi. Onnettomuustutkintakeskus asetti 3.4.2009 päätöksellään n:o B2/2009L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi tutkija Jorma Laine.

Purjelentokone oli laskeutumassa harjoituslennolta Jämijärven jäälle auratulle kiitotielle. Jo lähestymisen alkuvaiheessa ohjaaja oli päättänyt lentää normaalista poikkeavan laskukierroksen. Hän käytti tavanomaista suurempaa lentonopeutta ja loppuosalle johtavan perusosakaarron hän lensi selvästi tavanomaista kauempana ja laajempana. Ohjaaja kaartoi loppuosalle Syväsalmen päälle hyvin matalalle, puiden latvojen alapuolelle. Lähestyessään laskupaikkaa matalalla oli ohjaajan kaarrettava salmea seuraten oikealle. Tällöin hänellä ei vallinneissa valaistusolosuhteissa ollut mahdollista havaita salmen ylittävää sähkölinjaa ja törmäys linjaan oli väistämätön.

Tutkinnassa ilmeni, että ohjaajaa pidettiin lentäjänä tunnollisena ja varovaisena. Hänen tapoihinsa ei kuulunut riskinotto eikä normaalista poikkeava toiminta. Hänen kokemuksensa ja lentotuntumansa ei antanut hyvää valmiutta epätavalliseen toimintaan. Ohjaajan päätös lentää normaalista poikkeava laskukierros tapahtui valmistautumatta ja harkitsemattomasti. Lentäminen normaalista poikkeavalla tavalla sitoi ohjaajan huomion siinä määrin, että sähkölinjan olemassaolo unohtui. Lisäksi ohjaajan toimintaan vaikuttivat todennäköisesti kiire kotiin ja tietoisuus kuluvan kauden jäälentotoiminnan päättymisestä. Jääkiitotien pohjoispään ja sen mukana loppulähestymislinjan sijoittuminen aiempiin vuosiin verrattuna lähelle Syväsalmea vaikutti osaltaan ohjaajan toimintaan.

Onnettomuuden syynä oli ohjaajan päätös lentää normaalista poikkeava laskukierros. Päätöksen seurauksena hän lensi loppuosalla niin matalalla, että törmäsi Syväsalmen ylittävään sähkölinjaan. Vallinneissa valaistusolosuhteissa linjaa ei ollut mahdollista nähdä ajoissa.

Tutkintalautakunta esitti turvallisuussuosituksen, että Ilmailulaitos Finavia ja Hätäkeskuslaitos ryhtyisivät toimenpiteisiin hätäkeskusten ja lentopelastuskeskusten välisen yhteistoiminnan ajantasalle saattamiseksi ilmaliikenneonnettomuuksiin liittyvien toimenpiteiden ja toimintaohjeiden osalta. Lisäksi tutkintalautakunta halusi muistuttaa, että toimiessaan tilapäisiltä lentoonlähtö- ja laskupaikoilta lentäjien itsensä tulee varmistaa alueen turvallisuus lentotoimintaa varten, mukaan lukien lentoesteet. Poikkeamiseen normaaleista ja hyvän ilmailutavan mukaisista lentotoimintamenetelmistä liittyy helposti riskejä, joita ei osata tunnistaa ja jotka voivat olla turvallisuuden kannalta merkittäviä.

B2/2009L Tutkintaselostus (pdf, 1.55 Mt)

 
Julkaistu 27.3.2009