C8/2008L Matkustajalentokoneen tulipalo Kemi-Tornion lentoasemalla 11.12.2008

Kemi-Tornion lentoasemalla Suomessa tapahtui 11.12.2008 kello 22.53 UTC vakava vaaratilanne, kun Finnish Commuter Airlines Oy:n reittilennolla Helsinki-Kemi olleessa matkustajalentokoneessa syttyi tulipalo laskeutumisen jälkeen. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti tapahtuman tutkinnan päätöksellään C8/2008L. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Markus Bergman ja jäseneksi tutkija Tapani Vänttinen. Lautakunnan matkustamoturvallisuusasiantuntijaksi nimettiin koulutusesimies Sanna Winberg. Tutkinnan aikana lautakunta kutsui tutkija Pekka Oravan asiantuntijaksi lennonjohtoon liittyvissä asioissa.

Laskeutumisen jälkeen lentokoneen varavoimalaitteen (APU) käynnistys epäonnistui ja lentokoneeseen tuli samanaikaisesti merkittävä sähköhäiriö. Matkustajien ollessa edelleen lentokoneessa maahenkilökuntaan kuuluva kuormausesimies havaitsi tulipalon lentokoneen takaosassa. Tulipalo sammutettiin lentokoneen omalla palonsammutusjärjestelmällä. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja, mutta lentokoneeseen tuli vähäisiä vaurioita.

Tutkinnan aikana havaittiin puutteita ohjaajien toiminnassa, lentokoneen APU:n paloilmaisujärjestelmässä ja lentoyhtiön ohjeistuksessa.

Vaaratilanne syntyi, kun lentokoneen APU:ssa syttyi tulipalo lentokoneen rullatessa laskeutumisen jälkeen kohti pysäköintipaikkaa. Liekit kulkeutuivat sekä APU:n ulosvirtausputkeen että tilaan, missä APU on. Ohjaajat eivät aluksi huomanneet tulipaloa, koska lentokoneen varoitusjärjestelmä ei antanut palovaroitusta. Miehistö sai tiedon palosta maahenkilökunnalta. Tulipalon alkaessa matkustajat olivat lentokoneessa ja he poistuivat palon aikana. Vaaratilanteen vakavuutta lisäsi useiden ilma-aluksen toimintaan vaikuttavien poikkeamien yhtäaikainen ilmeneminen. APU:n generaattorin kytkeytymishäiriö, odottamatta aktivoitunut sähköjärjestelmän suojaustoiminto sekä APU:n epäonnistunut käynnistys veivät ohjaajien huomion ja tämä hidasti reagointia tulipaloon. Sähköhäiriö vaikeutti myös lentoemännän toimintaa ja hidasti matkustajien poistumista lentokoneesta matkustamon normaalin valaistuksen sammuttua. Lennonjohto ei havainnut paloa eikä saanut tietoa tapahtumasta. Vaaratilanteen takia ei tehty hälytystä, eikä paikalla ollut pelastusyksikkö reagoinut tilanteeseen palon aikana.

Tutkintalautakunta antoi neljä turvallisuussuositusta. Lentokoneen valmistajaa suositetaan varmistamaan, että APU:n paloilmaisujärjestelmä antaa luotettavan varoituksen erilaisissa palotilanteissa. Lentoyhtiötä suositetaan varmistamaan, että lentokoneen valmistajan julkaisemien AOM-revisioiden edellyttämät muutokset tehdään myös lentoyhtiön OM-B:hen. Lentoyhtiötä suositetaan varmistamaan, että sen ohjaajat tekevät lentokoneen tekniseen matkapäiväkirjaan tarvittavat merkinnät kaikista vioista, vaaratilanteista ja havainnoista, joilla saattaa olla vaikutusta lentoturvallisuuteen tai lentokoneen lentokelpoisuuteen. Lentoyhtiötä suositetaan myös varmistamaan, että ohjaamomiehistöillä on riittävät valmiudet hyvään miehistöyhteistyöhön ja yhtiön käsikirjojen mukaiseen toimintaan.

Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausuntoa varten Ilmailuhallinnolle, Brasilian ilmailun onnettomuustutkintaviranomaiselle, Euroopan lentoturvallisuusvirastolle, lentokoneen valmistajalle ja operaattorille. Saadut lausunnot on osittain huomioitu lopullisessa tutkintaselostuksessa. Lentokoneen valmistajan ja operaattorin lausunnot ovat tämän tutkintaselostuksen liitteinä.

Tutkinta saatiin päätökseen 2.2.2010.

C8/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.04 Mt)

 
Julkaistu 11.12.2008