C7/2008L Vaaratilanne lähestymisen aikana Oulussa 29.8.2008

Oulun lentoaseman kiitotien 30 loppuosalla tapahtui 29.8.2008 klo 14.04 UTC vaaratilanne, kun Finnair Oyj:n reittilennolla Helsingistä Ouluun olleen Airbus A320-tyyppisen liikennelentokoneen nopeus hidastui alle lentotilan ja lennonvaiheen edellyttämän miniminopeuden. Esiselvityksen jälkeen Onnettomuustutkintakeskus asetti 2.10.2008 tehdyllä päätöksellä C7/2008L lautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi nimettiin johtava tutkija Hannu Melaranta ja jäseneksi tutkija Markus Bergman.

Näkölähestymisen aikana lentokone jäi liian suuren nopeuden takia lähestymisprofiilin yläpuolelle. Ylimääräisen korkeuden vähentämiseksi ohjaajat lensivät loppulähestymisen aikana lennonjohdon luvalla ympyrän, jonka aikana lentokoneen kohtauskulma kasvoi ja nopeus hidastui voimakkaasti. Lentokoneen suojausjärjestelmiin kuuluva Alpha-floor -toiminto aktivoitui lisäten moottoreihin ylösvetotehon, jolloin nopeus kiihtyi riittäväksi. Tehon lisäyksen jälkeen ohjaajat jatkoivat lähestymistä ja laskeutuivat kiitotielle 30. Lentokone oli vaaratilanteen tapahtuessa hieman yli 1000 jalan korkeudella maan pinnasta. Lentokoneessa oli 161 matkustajaa ja kuusi miehistön jäsentä.

Tutkinnassa todettiin, että lentokone ja sen järjestelmät toimivat tapahtuman yhteydessä suunnitellusti estäen vaaratilanteen muuttumisen vakavammaksi. Sää ja muut ulkoiset olosuhteet lähestymisen aikana olivat hyvät, eikä niiden voida katsoa vaikuttaneen suoranaisesti vaaratilanteeseen. Ohjaajilla ei todettu tiedollisia puutteita, jotka selittäisivät vaaratilanteen synnyn. Tutkijoiden käsityksen mukaan inhimillisten tekijöiden vaikutus vaaratilanteen syntyyn oli ilmeinen. Lentoyhtiön ohjeistuksessa ei todettu vaaratilanteen syntyyn suoranaisesti vaikuttavia puutteita. Vaaratilanteeseen myötävaikuttaneita tekijöitä oli tunnistettu jo ennen tutkittavaa tapahtumaa ja lentoyhtiön Airbus-ohjaajille jaetuilla tiedotteilla oli annettu näihin lentotoiminnan riskitekijöihin liittyviä ohjeita ja rajoituksia. Kaikkia näitä ohjeita ja rajoituksia ei ollut sisällytetty lentokäsikirjaan.

Vaaratilanne syntyi, kun lentokoneen nopeus hidastui lähestymisen aikana alle lentotilan edellyttämän miniminopeuden ohjaajien aloittaessa vasemman kaarron ja liu’un loivennuksen ilman tarvittavaa tehon lisäystä. Tilanteeseen päädyttiin, koska lentokoneen nopeuden hidastamista ei ajoitettu oikein, mikä puolestaan johti jäämiseen lähestymisprofiilin yläpuolelle. Autokaasun irrotus ja loppulähestymisen aikana lennetty ympyrä tehtiin suunnittelematta, eikä niitä siten ollut sisällytetty lähestymisbriefaukseen.

Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Lentoyhtiötä suositetaan tarkastelemaan Airbus-ohjaajille annettavan tyyppi- ja kertauskoulutuksen sisältöä ja tarkastustoiminnan kattavuutta sen varmistamiseksi, että tunnistetut lentotoiminnan riskitekijät tulevat riittävästi huomioiduiksi.

Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausuntoa varten Suomen ilmailuviranomaiselle ja operaattorille. Saadut lausunnot on osittain huomioitu lopullisessa tutkintaselostuksessa.

C7/2008L Tutkintaselostus (pdf, 0.4 Mt)

 
Julkaistu 29.8.2008