C6/2008L Vaaratilanne Helsinki-Vantaan asematasolla 23.9.2008

Helsinki-Vantaan lentoaseman asematasolla tapahtui tiistaina 23.9.2008 noin kello 9.06 vakava vaaratilanne, kun rampmies joutui alttiiksi Finnair Oyj lentoyhtiön käyttämän Embraer 170 -tyyppisen liikennelentokoneen, rekisteritunnukseltaan OH-LEK, suihkumoottorin imuvaikutukselle. Onnettomuustutkintakeskus asetti 29.9.2008 päätöksellään C6/2008L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin erikoistutkija Tii-Maria Siitonen ja jäseneksi tutkija Tapani Vänttinen.

Lentokone oli pysähtynyt seisontapaikalle 127. Lentokoneen oikeanpuoleinen moottori oli vielä käynnissä, kun rampmies siirtyi vasemmalta puolelta rungon alitse oikealle puolelle laittaakseen muovisen huomiokartion moottorin eteen. Rampmies joutui tuolloin alttiiksi moottorin imuvaikutukselle. Hänen kädessään ollut huomiokartio ja päässään olleet kuulosuojaimet imeytyivät moottoriin. Rampmies pääsi itse pois moottorin imusta eikä hän loukkaantunut vaaratilanteen yhteydessä. Moottori oli tarkastuksen ja puhdistuksen jälkeen lentokelpoinen. Lentokoneen punaiset majakkavalot olivat päällä.

Vaaratilanteessa osallisena olleen lentokoneen oikeanpuoleinen moottori jätettiin käyntiin maasähkönsyöttökaapelin kytkemisen ajaksi, koska tällä toimenpiteellä haluttiin välttää APU:n (Auxiliary Power Unit, apuvoimalaite) turhaa käynnistämistä. Tutkinnan aikana havaittiin useita puutteita maahuolintayrityksen organisaation toiminnassa. Vaaratilanteesta ei tehty kaikkia vaadittavia ilmoituksia. Paikkatutkinnan aikana asematasolla havaittiin useita asiaankuulumattomia esineitä. Tutkinnan aikana havaittiin, että Northport Oy:n rampmiesten koulutusohjelmat eivät vastaa lentoyhtiön antamia vähimmäiskoulutusvaatimuksia. Puutteita havaittiin myös rampmiesten peruskoulutuksessa työturvallisuuden ja inhimillisten tekijöiden osalta. Myöskään rampmiesten koulutuskirjanpito ei ollut ajan tasalla.

Vakavan vaaratilanteen välitön syy oli rampmiehen meneminen käynnissä olevan moottorin vaara-alueelle. Hän havaitsi vasemmanpuoleisen moottorin sammuvan ja oletti virheellisesti myös oikeanpuoleisen moottorin olevan sammutettu. Hän ei myöskään varmistunut punaisten majakkavalojen olevan pois päältä, mikä olisi ilmaissut moottoreiden olevan sammuksissa. Muut vaaratilanteeseen vaikuttaneet tekijät olivat lentoyhtiön ja maahuolintayhtiön keskinäisen koordinaation puute, puutteellinen koulutus, yrityksen sisäisen valvonnan puute ja asematasolla vallitseva tapa toimia.

Tutkintalautakunta laati neljä turvallisuussuositusta. Northport Oy:tä suositetaan tekemään rampmiesten koulutuksen uudelleen arviointi ja saattamaan koulutuskirjapito ajan tasalle. Finaviaa suositetaan tehostamaan valvontaansa niin, että lentoasemalla toimivat yritykset noudattavat kaluston turvallisesta sijoittelusta ja asiaankuulumattomien vierasesineiden poistosta annettuja ohjeita ja määräyksiä. Finnair Oyj:tä suositetaan varmistamaan, että laatuauditien aikana havaitut poikkeamat on korjattu.

Tutkinnan aikana havaittiin, että Finavia ei ollut auditoinut Northport Oy:n toimintaa ilmailumääräyksen AGA M3-3 mukaisesti. Finavia aloitti maahuolintapalvelujen auditit keväällä 2009.

C6/2008L Tutkintaselostus (pdf, 0.61 Mt)

 
Julkaistu 23.9.2008