C4/2008L Porrastusminimin alitus esteeseen Helsingin lähestymisalueella 26.3.2008

Helsingin lähestymisalueella Suomessa tapahtui 26.3.2008 kello 14.39 UTC vakava vaaratilanne, kun Ukraine International Airlines -lentoyhtiön Boeing 737 -tyyppinen liikennelentokone alitti lennonjohtoselvityksen mukaisen korkeuden. Onnettomuustutkintakeskus asetti 7.4.2008 päätöksellään C4/2008L lautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Markus Bergman ja jäseneksi tutkija Juha Salo. Tutkintalautakuntaan nimettiin 24.4.2008 lisäjäseneksi tutkija Erkki Kantola. Radiopuhelinliikennetallenteiden analysoinnissa tutkijoita avusti äänitutkija Päivikki Eskelinen-Rönkä.

Lennonjohdon tutkajohdossa Helsinki-Vantaan lentokenttää lähestynyt lentokone oli saanut selvityksen laskeutua 2300 jalan korkeuteen. Lentokone laskeutui kuitenkin alimmillaan noin 1400 jalan korkeuteen. Vaadittava korkeusporrastus lentokoneen reitillä olleeseen teleliikennemastoon alittui. Lennonjohtaja havaitsi lentokoneen poikenneen selvityskorkeudestaan ja käski sen nousta välittömästi 2300 jalan korkeuteen.

Tutkinnassa todettiin, että vaaratilanne aiheutui lentokoneen korkeusmittareihin jääneestä virheellisestä ilmanpaineasetuksesta, joka aiheutti yli 1000 jalan virheen korkeusmittarien näyttämään. Väärän ilmanpaineasetuksen jääminen korkeusmittareihin johtui siitä, että ohjaajat olivat poikenneet vakiotoimintamenetelmistä. Syytä ohjaajien toimintaan ei voitu tutkinnassa yksiselitteisesti osoittaa. Vaaratilanteen havaitsemista hidasti se, että lentokoneen maan läheisyydestä varoittava järjestelmä (EGPWS) ei antanut varoitusta teleliikennemastosta ja se, että Helsingin lennonjohdon tutkajärjestelmän varoitustoimintoa (MSAW) ei käytetä alimman turvallisen korkeuden alittamisesta varoittamiseen. Tutkinnassa todettiin lisäksi, että vastoin lentoyhtiön ohjeistusta ohjaajat eivät ilmoittaneet tapahtumasta ilmailuviranomaiselle tai lentoyhtiölle. Lennonjohtaja teki vaadittavan lentoturvallisuusilmoituksen, mutta hän ilmoitti tapahtuman vaaratilanteena, vaikka kyseessä oli määritelmällisesti vakava vaaratilanne.

Vakava vaaratilanne syntyi lentokoneen alittaessa lennonjohtoselvityksen mukaisen korkeuden. Tällöin syntyi törmäysvaara lentoradan läheisyydessä olleeseen teleliikennemastoon. Korkeuden alitukseen johtanut välitön syy oli korkeusmittareiden virheellinen ilmanpaineasetus. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä olivat puutteet miehistöyhteistyössä ja ohjaajien poikkeaminen vakiotoimintamenetelmistä.

Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta. Lentoyhtiötä suositetaan varmistamaan, että sen ohjaajilla on riittävät tiedolliset ja taidolliset valmiudet turvallisen lentotoiminnan edellyttämään hyvään ohjaamoyhteistyöhön ja lentoyhtiön käsikirjojen mukaiseen toimintaan. Finaviaa suositetaan tutkajärjestelmän ohjelmiston uusimisen yhteydessä hankkimaan Helsingin lähestymisalueella käytettäväksi soveltuva alimman turvallisen korkeuden alittamisesta varoittava toiminto.

C4/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.21 Mt)

 
Julkaistu 26.3.2008