C3/2008L Porrastusminimien alitus Helsingin lähestymisalueella 29.2.2008

Helsinki-Vantaan lentoaseman lähestymisalueella tapahtui perjantaina 29.2.2008 kello 12.45 UTC (Suomen aika -2 tuntia) poikkeamatilanne, kun reittilennolla Helsingistä Delhiin ollut Finnair Oyj:n MD11-tyyppinen liikennelentokone ja reittilennolla Tokiosta Helsinkiin ollut saman lentoyhtiön A340-tyyppinen liikennelentokone ohittivat toisensa noin 2300 metrin korkeudella, leikkaavilla lentosuunnilla, alittaen viranomaisen määräämät porrastusminimit. Ilma-alukset saivat yhteentörmäysvaarasta varoittavien laitteidensa antaman liikennetiedotteen, mutta eivät toimintaohjetta väistöä varten. Molemmat lensivät mittarilento-olosuhteissa eivätkä ohjaajat saaneet näköyhteyttä toistensa koneisiin. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.3.2008 päätöksellään C3/2008L porrastusminimien alitusta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Martti Lantela ja jäseneksi tutkija Vesa Kokkonen.

Finnair 74 lähestyi Helsinkiä koillisesta lennonjohtoselvityksen mukaisesti ja oli laskeutumassa lentopinnalle 80 (2 450 metriä). Samaan aikaan Finnair 21 lähti Helsingistä seuraten lennonjohtoselvityksen mukaisesti vakiolähtöreittiä, joka lähdön jälkeen suuntautuu kaakkoon. Leikkaavien lentosuuntien vuoksi lähestymislennonjohto käytti korkeusporrastusta ja selvitti Finnair 21:n nousemaan lähestyvän Finnair 74:n alapuolelle, lentopinnalle 70 (2 150 metriä). Finnair 21 nousi noin 400 jalkaa (120 metriä) selvityskorkeuden yläpuolelle

Tapahtuma-aikana Helsinki-Vantaan lentoaseman QNH oli 995 HPA. Paine-ero standardipaineeseen, 1013 HPA oli 18 HPA. Yksi HPA vastaa 27 jalan korkeutta, joten kokonaiskorkeusero oli 486 jalkaa (144 metriä). Finnair 21 lensi siirtokorkeuden yläpuolella QNH-asetus korkeusmitta-reissa, joten sen todellinen lentopinta oli 486 jalkaa suurempi kuin korkeusmittareista luettu lentokorkeus. Finnair 21 aloitti laskeutumisen hieman ennen, kun se saavutti 7000 jalkaa QNH:lla. Koneet olivat lähimpänä toisiaan, kun niiden välinen korkeusero oli noin 600 jalkaa (180 metriä) ja vaakasuora etäisyys noin 1,8 merimailia (3,4 kilometriä). Korkeusporrastus alittui noin 400 jalkaa ja vaakasuora tutkaporrastus noin 1,2 merimailia. Tässä tapauksessa ilma-alusten välillä olisi pitänyt olla vähintään 1000 jalan (300 metrin) korkeusporrastus tai 3 merimailin (5,5 kilometrin) vaakasuora tutkaporrastus. Porrastusminimien alitus ei aiheuttanut yhteentörmäysvaaraa.

FIN 21:n ohjaamomiehistön puutteellisesta yhteistoiminnasta johtuen korkeusmittareihin jäi vaihtamatta standardiasetus. Virheellistä paineasetusta ei huomattu ajoissa, jonka vuoksi lentokone nousi niin lähelle leikkaavalla lentosuunnalla lentänyttä toista lentokonetta, että porrastusminimit alittuivat.

Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta.

C3/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.09 Mt)

 
Julkaistu 29.2.2008