B2/2008L Yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella 10.6.2008

Porin lentoaseman läheisyydessä sattui 10.6.2008 vaaratilanne, jossa kaksi Suomen Ilmailuopiston ilma-alusta joutui yhteentörmäysvaaraan. OH-BBN (BE36 Bonanza) oli Ilmailuopiston koulutuskäsikirjan mukaisen mittarilentokelpuutukseen IR(A) tähtäävän ositetun kurssin mittarilentokokeessa. OH-BSB (BE30 King Air) oli BE300 tyyppikurssin koulutussuunnitelman mukaisella mittarilentokoulutuksen koululennolla. Koneet tulivat lähestymisvaiheessa jäljitellyissä mittarilento-olosuhteissa toisiaan vastaan noin kello 10.54 samalla 1700 jalan (noin 500 m) korkeudella alkulähestymisrasti PITUMin yläpuolella. OH-BSB teki TCAS-väistön. Vaaratilanne ei aiheuttanut vahinkoja. Tapahtuman johdosta Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään B2/2008L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Jouko Koskimies ja jäseneksi tutkija Martti Lantela.

Lennonjohto selvitti OH-BBN:n Porin mittariharjoitusalueelta B alkulähestymisrastille FR 2700 jalan korkeuteen ILS Y lähestymistä varten kiitotielle 30. Hetken kuluttua lennonjohtaja antoi uuden selvityksen alkulähestymisrastille PITUM 1700 jalan korkeuteen ILS Z lähestymistä varten kiitotielle 30.

Lennonjohto selvitti kiitotieltä 12 lähdössä olleen OH-BSB:n FR:lle 1700 jalan korkeuteen, ja antoi hetken kuluttua uuden selvityksen PITUMille 1700 jalan korkeuteen.

Vajaan minuutin kuluttua lentoonlähdön jälkeen OH-BSB saavutti selvityskorkeuden 1700 jalkaa. PITUMin ylityksen jälkeen lennonjohtaja selvitti koneen ILS Z lähestymiseen kiitotielle 30. OH-BBN lensi kohti PITUMia suunnalla 200 astetta ja saavutti 1700 jalan korkeuden hieman ennen PITUMia. Koneet lensivät nyt samalla korkeudella. Kun OH-BSB saavutti sisäänlentosuunnan, koneiden lentoradat olivat risteävät noin 90 asteen kulmalla. Kello 10.54 OH-BBN leikkasi OH-BSB:n lentoradan noin 2,3 NM:n etäisyydellä OH-BSB:n edestä. OH-BBN kaartoi PITUMin ylitettyään suuntaan 120 astetta ja koneiden lentoradat muuttuivat vastakkaisiksi.

Puoli minuuttia myöhemmin OH-BSB:n TCAS-laite antoi liikennetiedotteen (TA) ja toimintaohjeen (RA) aivan peräkkäin. OH-BSB aloitti välittömästi väistön alaspäin. Koneen päällikkö kertoi nähneensä lähestyvän lentokoneen noin puolen mailin etäisyydellä. Ohjaaja ilmoitti TCAS-väistöstä lennonjohdolle, ilmoitti uhan poistuneen ja nousi takaisin 1700 jalan korkeuteen. OH-BBN:n ohjaajat eivät kertomansa mukaan missään vaiheessa nähneet toista konetta.

Lennonjohtaja oli jo heti tapahtuman jälkeen huomannut, että hän oli tahattomasti sanonut radioon OH-BBN:lle selvityskorkeudeksi 1700 jalkaa, vaikka hän oli liuskaan merkinnyt korkeudeksi 2700 jalkaa. Koneet noudattivat saamaansa selvitystä. Kukaan ohjaajista ei kiinnittänyt radiopuhelinliikenteessä huomiota siihen, että koneet oli selvitetty samalle rastille samaan lentokorkeuteen. Vuorossa ollut vastaava lennonjohtaja eikä myöskään toinen vuorossa ollut lennonjohtaja huomannut annettua virheellistä korkeusselvitystä.

Kummankin lentokoneen lento-ohjelma jatkui tapahtuman jälkeen normaalisti. Kummankin koneen päälliköt sekä lennonjohtaja tekivät tapahtumasta vaadittavat ilmoitukset.

Vaaratilanteen syynä oli lennonjohtajan tahattomasti sanoma väärä selvityskorkeus radioon, vaikka lennonjohtoliuskaan merkitty selvityskorkeus oli oikein.

Myötävaikuttavina tekijöinä olivat

  • lentokoneiden miehistöt eivät seuranneet radioliikennettä riittävästi eikä selvityksessä ollutta virhettä huomannut kukaan
  • radiomajakan FR oli notamilla ilmoitettu olevan epäkunnossa, mutta siitä ei ollut selvää merkintää lennonjohtopöydän liuskatelineessä, ja lennonjohtaja käytti sitä totunnaisesti selvitysrajana. Majakka oli kuitenkin toiminnassa ja antoi näytön ja tunnuksen
  • lentokoneiden miehistöt eivät antaneet kaikkia menetelmälennonjohtamisessa välttämättömiä oikea-aikaisia paikka- ja korkeusilmoituksia.

Tutkintalautakunta ei antanut turvallisuussuosituksia.

B2/2008L Tutkintaselostus (pdf, 1.04 Mt)

 
Julkaistu 10.6.2008