C4/2006L Moottorin pysähtyminen lentoonlähdössä ja pakkolasku Joensuun lentoasemalla 24.3.2006

Perjantaina 24 päivänä maaliskuuta 2006 noin kello 17.10 tapahtui Joensuun lentoasemalla lentovaurio, jossa Tervalentäjät ry:n omistama dieselmoottorilla varustettu Cessna 172P tyyppinen lentokone OH-CVB vaurioitui.

Lentokoneessa yksin ollut ohjaaja selviytyi lievin vammoin. Onnettomuustutkintakeskus asetti 4.4.2006 päätöksellään C 4/2006 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin johtava tutkija Esko Lähteenmäki ja jäseniksi tutkijat Hans Tefke ja Tuukka Takala.

Ennen vauriolentoa lentokoneelle tehtiin 200 tunnin määräaikaishuolto ja vuositarkastus. Huollossa moottoriin vaihdettiin muun muassa öljynpainemittarin anturi. Anturin vaihtaminen edellytti moottorin päällä olevan ahtopaineletkun irrotusta tai vähintään sen etupään kiinnityksen avaamista. Tässä tapauksessa mekaanikko avasi letkun etupään ja vaihtoi anturin. Vaihdon jälkeen hän siirtyi huoltamaan toista lentokonetta ja pyysi toista mekaanikkoa sitomaan anturin johdot ja kiinnittämään irrottamansa letkun. Kiinnittäessään letkun etupäätä paikoilleen mekaanikko havaitsi letkuun syntyvän jännitystä, jonka vuoksi hän löysäsi takimmaista letkunkiristintä (tavanomainen ruuvitaltalla kiristettävä letkunkiristin). Letkun asennuksen jälkeen takimmainen kiristin unohtui löysälle. Töiden valmistuttua huoltotyön aloittanut mekaanikko tarkasti työn silmämääräisesti, jolloin kiristimet näyttivät olevan kiinni. Lentokone koekäytettiin ja luovutettiin ohjaajalle.

Koekäyttö jäi lyhyeksi, koska käyttöpaikka oli niin liukas, ettei lentokone pysynyt täyden tehon kokeen aikana paikoillaan. Huolto-ohjeen mukainen koekäyttöaika täydellä teholla on 30 sekuntia. Moottorin valmistajan käsityksen mukaan täysimittainen täyden tehon koekäyttö on tärkeä ja siinä tehtaan käsityksen mukaan avautuisi muun muassa löysälle jäänyt ahtopaineputken liitos. Lentoonlähdössä lentokoneen ollessa nousussa noin 300 ft korkeudella löysälle jäänyt ahtopaineletkun liitos avautui, kumiletku imeytyi tukkoon ja moottori pysähtyi välittömästi. Ohjaaja teki pakkolaskun kiitotien ulkopuolelle etusektoriin lumihankeen. Laskukiidon aikana lentokone kaatui ylösalaisin.

Vaurion syynä oli moottorin pysähtyminen alkunousun aikana. Kiitotie ei riittänyt pakkolaskuun ohjaajan aloitettua lentoonlähdön puolivälistä kiitotietä. Moottori pysähtyi huollossa löysälle jääneen ahtopaineletkun liitoksen auettua. Löysälle jäänyttä liitosta ei havaittu lopputarkastuksessa eikä lyhyeksi jääneessä koekäytössä.

Tutkintalautakunta esitti kaksi turvallisuussuositusta. Ensimmäisessä suositetaan, että moottorin valmistaja ja huoltajat sinetöisivät letkunkiristimet maalimerkillä tai varmistuslangalla, jolloin avatut liitokset voidaan huollon lopputarkastuksessa helposti nähdä. Toisena tutkintalautakunta suosittaa, että lentoonlähdöt yksimoottorisilla lentokoneilla aloitettaisiin kiitotien alusta, vaikka lentokoneen käsikirjan edellyttämä minimikiitotievaatimus täyttyisi aikaisemmin.

C4/2006L Tutkintaselostus (pdf, 0.85 Mt)

 
Julkaistu 13.5.2006