C3/2006L Päälaskutelineiden ulompien renkaiden räjähtäminen laskussa Helsinki-Vantaan lentoasemalla 20.2.2006

Helsinki-Vantaan lentokentällä Suomessa tapahtui 20.2.2006 klo 11.36 UTC vaaratilanne, kun Finnair Oyj:n aikataulunmukaisella reittilennolla Varsova-Helsinki olleen lentokoneen päälaskutelineiden neljästä renkaasta kaksi rikkoutui koneen laskeutuessa. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellä C 3/2006 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Markus Bergman ja jäseneksi tutkija Tapani Vänttinen.

Lentokoneen lähestyessä Helsinkiä, ohjaajat käyttivät epähuomiossa hätä/pysäköintijarruvipua lentojarruvivun sijasta. Käytetyn vivun vapauttamisesta huolimatta toiseen koneen kahdesta pysäköintijarrupiiristä jäi teknisestä viasta johtuen jarrupaine päälle. Jarrupaineen jääminen päälle aiheutti koneen päälaskutelineiden ulompien renkaiden rikkoutumisen laskukiidon aikana. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja eikä vaurioita lentokoneelle renkaiden rikkoutumisen lisäksi.

Tutkinnassa havaittiin puutteita lentokoneen hätä-/pysäköintijarrujärjestelmässä, lentokoneen ilmaisu- ja varoitusjärjestelmässä sekä lentoyhtiön ohjeistuksessa ja ohjaajien toiminnassa.

Vaaratilanteen syy oli tekninen vika lentokoneen hätä-/pysäköintijarrujärjestelmässä. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä olivat ohjaajille sattunut virhe lentojarruja käytettäessä ja se, että lentokoneen ilmaisu- ja varoitusjärjestelmä ei antanut ohjaajille tarpeeksi selvää tietoa teknisestä viasta sekä se, että ohjaajat unohtivat hätä/pysäköintijarrun merkkivalon jääneen palamaan. Vaaratilanteen syntyyn vaikutti myös se, että koneen hätä/pysäköintijarrun epänormaalista toiminnasta oli ilmoitettu koneen teknisessä matkapäiväkirjassa kahdesti aikaisemmin käyttäen
huomautusmerkintää vikamerkinnän sijasta. Huomautusmerkintä ei edellyttänyt tekniseltä henkilöstöltä välittömiä vianetsintätoimenpiteitä.

Tutkintalautakunta antoi kolme turvallisuussuositusta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan hätä-/pysäköintijarrujärjestelmän toimintaa siten, että järjestelmä ei voi jäädä paineistetuksi koneen ollessa ilmassa käyttövipu vapautettuna ja/tai julkaisemaan ohjaajien käytettäväksi menetelmän, jonka avulla hätä/pysäköintijarrujärjestelmään jäänyt paine saadaan lennon aikana poistettua lentoturvallisuutta vaarantamatta. Lentokonevalmistajaa suositetaan muuttamaan ohjaajille tarkoitetun hätä/pysäköintijarruun liittyvän ilmaisu- ja varoitusjärjestelmän toimintaa siten, että ohjaajat saavat riittävän tasoisen tiedon järjestelmän tilasta ja mahdollisista vioista lentokoneen ollessa ilmassa. Lentoyhtiötä suositetaan antamaan yksiselitteiset ohjeet lentokoneiden vikojen ilmoittamiseen ja teknisten huomautusten tekemiseen.

C3/2006L Tutkintaselostus (pdf, 1.33 Mt)

 
Julkaistu 13.5.2006