B1/2006L Lento-onnettomuus Suomussalmen Juntusrannassa 8.7.2006

Suomussalmen Juntusrannassa tapahtui lauantaina 8.7.2006 arviolta kello 17.45-17.50 välisenä aikana lento-onnettomuus, jossa palovalvontalennolla ollut Suomussalmen Ilmailukerho ry:n omistama ja käyttämä Cessna 172 -tyyppinen, OH-CEB lentokone syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Lentokoneessa olleet ohjaaja ja tähystäjä saivat heti surmansa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.7.2006 päätöksellään n:o B1/2006L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi tutkija Hans Tefke. Tutkintalautakunta pyysi tutkija Kari Ylösen lautakunnan asiantuntijaksi tutkimaan hälytys- ja pelastustoiminnan.

Lentokone oli Pohjois-Pohjanmaan ja Kainuun hätäkeskuksen hälyttämällä savuhavainnon tarkistamis- ja paikallistamislennolla miehistönään ohjaaja ja tähystäjä. Alueen aiemmin ylittänyt ukkosrintama oli sytyttänyt Juntusrannan alueella kaksi pientä metsäpaloa. Ohjaajan tehtäväksi tuli palopesäkkeet löydettyään opastaa paikalle saapuneet sammutusyksiköt palopaikoille. Ohjaaja lensi ajoittain tavanomaista matalammalla. Jälkimmäisen opastustehtävän jälkeen ohjaaja jatkoi lentoa matalalla noin puiden latvojen korkeudella. Tämän jälkeen lentokoneen nähtiin lentävän hyvin matalalla ja kaartavan samalla jyrkästi vasemmalle. Lentonopeus arvioitiin melko pieneksi ja moottorin äänen perusteella käytetty tehoasetus arvioitiin myös pieneksi. Ennen maahan syöksymistään lentokone katosi metsän taakse. Hieman aiemmin lentokoneen nähnyt silminnäkijä kuuli maahansyöksystä aiheutuneen rysäyksen ja ilmoitti tapahtuneesta hätäkeskukselle.

Tapahtumien kannalta oli merkittävää, että ohjaaja lensi perusteettoman matalalla. Toinen, ohjaajan kannalta todennäköisesti tiedostamaton tekijä oli se, että hän mitä ilmeisimmin käytti matkapuhelintaan myös matalalennon aikana. Osa puheluista liittyi yhteistoimintaan pelastusyksiköiden kanssa, osa oli yksityispuheluja. Kokemattomuuttaan ohjaaja ei tiedostanut matalalentämiseen liittyviä riskejä, jotka kasvavat entisestään, jos samanaikaisesti huomiokyky sitoutuu lentämisestä muuhun toimintaan. Matalalla kaartaminen on hyvin vaativa suoritus, jolloin esimerkiksi puhelimen käyttöön keskittyminen voi olla kohtalokasta. Tutkinnan yhteydessä kävi myös ilmi, että palovalvontalentotoimintaa ei varsinaisen lentotoiminnan ja lentomenetelmien osalta valvota miltään taholta. Ilmailukerhon toimintatapa, jossa ohjaaja lentämisen lisäksi hoitaa pelastusyksiköiden kanssa käytävän viestiliikenteen, on ohjaajaa liiaksi kuormittava.

Onnettomuuden syynä oli puutteellisesta lentoasennon seurannasta aiheutunut lentokoneen hallinnan menettäminen, joka matalalla tapahtuneessa kaartolennossa johti välittömään maahansyöksyyn. Myötävaikuttaneita tekijöitä olivat lentoasennon seurantaan vaikuttaneet ohjaajan erittäin vähäinen matalalentokokemus, ylätasoinen lentokone ja todennäköisesti matalalennon aikana tapahtunut matkapuhelimen käyttö. Ohjaajan suorituskykyyn ja vireystilaan vaikuttivat mahdollisesti väsymys ja alkoholinkäytön jälkitila. Taustalla vaikuttaneita tekijöitä olivat ilmailukerhossa käytetty ohjaajan suorituskykyä kuormittava työnjako lennolla ja se, että palovalvontalentomenetelmät ovat suorittajatahojen itsensä päätettävissä.

Tutkintalautakunta antoi seitsemän turvallisuussuositusta. Lautakunta suosittaa pelastus- ja palolentoyhdistysten kattojärjestönä toimivalle Suomen Lentopelastusseura SLPS ry:lle toimenpiteitä palovalvontalentotoiminnan vaatimukset täyttävien toiminta- ja turvallisuuskulttuurien luomiseksi ja ylläpitämiseksi jäsenyhdistyksinään toimiviin ilmailukerhoihin. Ilmailuhallinnolle esitetään toimenpiteitä palovalvontalentotoimintaa ohjaavien määräysten ajantasalle saattamiseksi, alkoholin käytön ennen lentämistä kieltävän tuntirajoitteen asettamiseksi yleisilmailulle Suomessa ja matkapuhelimen käytön ohjeistamiseksi ilmailussa. Sisäasiainministeriölle esitetään toimenpiteitä, joilla viranomaisradioverkon päätelaitteiden kiinteä asentaminen palovalvontalennoilla pääasiassa käytettäviin ilma-aluksiin toteutettaisiin. Ilmailulaitos Finavialle esitetään, että se ottaisi matkapuhelinpaikannusmahdollisuuden käyttöön lentopelastuskeskusten ohjeistettuna työmenetelmänä. Liikenne- ja viestintäministeriölle esitetään toimenpiteitä, joilla Viestintäviraston määräys, jolla matkapuhelimen käyttö ilma-aluksissa kielletään, tulisi paremmin kansalaisten tietoon.

B1/2006L Tutkintaselostus (pdf, 1.24 Mt)

 
Julkaistu 13.5.2006