C3/2005L Lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus Helsinki-Vantaan lentoasemalla 14.7.2005

Helsinki-Vantaan lentoasemalla tapahtui 14.7.2005 lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus, kun Ilmavoimien käyttämä Redigo RG-1 tyyppinen lentokone teki lentoonlähdön lennonjohtoselvityksen vastaisesti kiitotien 15 loppuosalla ollutta Golden Air Flyg Ab:n SAAB 2000 liikennelentokonetta vastaan. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti 18.7.2005 tapauksesta vaaratilannetutkinnan. Päätöksellä C 3/2005 L tapausta tutkimaan asetettiin tutkintalautakunta, jonka puheenjohtajaksi nimettiin Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta ja jäseneksi kapteeni Pekka Kuoppala Lentosotakoulusta.

Ohjaaja oli saapunut Kauhavalta Helsinki-Vantaan lentoasemalle noin puoli tuntia aikaisemmin. Lennonvalmistelu oli tehty Kauhavalla ennen Helsinki-Vantaalle suuntautunutta kuljetuslentoa. Ennen paluulentoa ohjaaja sai normaalin VFR-selvityksen, jonka mukaan hänen tuli jättää Helsinki-Vantaan lähialue ilmoittautumispaikka "Koliksen" kautta. Lähtökiitotieksi annettiin aluksi kiitotie 22R. Hetken kuluttua lennonjohto ehdotti käytettäväksi lentoonlähtöön kiitotie 15:n risteystä YF, jonka ohjaaja hyväksyi. Lentoonlähtöselvitys kiitotieltä 15 annettiin ohjeella tehdä vasen kaarto lentoonlähdön jälkeen. Lentoonlähtö tehtiin kuitenkin kiitotieltä 33. Samaan aikaan vastakkaisesta suunnasta lähestyi liikennekone. Lennonjohto käski Redigon ohjaajaa tekemään oikean kaarron ja antoi tämän jälkeen lähestyvälle liikennekoneelle laskuluvan kiitotielle 15.

Lentokoneiden tarkkaa etäisyyttä ei pystytty tutkinnassa selvittämään. Lähestyvän koneen päällikön mukaan heidän korkeutensa oli Redigon kaarron aloitushetkellä arviolta 700-800 jalkaa ja etäisyys kiitotien 15 kynnyksestä noin 2,3 NM. Tapahtumien kulku pyrittiin selvittämään ohjaajien haastattelujen sekä lennonjohdon radioliikenteen tallenteiden avulla. Tutkinnassa kiinnitettiin huomiota muun muassa Redigon ohjaajan saamaan lentokoulutukseen sekä palvelulentotoiminnan järjestämiseen ja ohjeistukseen. Myös Redigon ohjaajan vireystilaa tarkasteltiin hänen kertomansa perusteella. Tutkinnassa kävi ilmi, että ohjaajan saama lentokoulutus oli edennyt normaalisti, mutta hänen lentotuntumansa kyseisellä konetyypillä oli kohtalaisen vähäinen. Koulutuslentolaivueessa oli katsottu tarpeelliseksi lentää ylimääräinen koululento Helsinki-Vantaan lentoasemalle, koska toiminta siellä oli muuta lentotoimintaa vaativampaa. Koululentoa ei oltu sisällytetty lentokoulutusohjelmiin.

Vaaratilanteen ensisijainen syy oli virheellinen käsitys lentoonlähtöön käytettävästä kiitotiestä. Tähän on osaltaan vaikuttanut oletus lennon suuntautumisesta oikealla kaarrolla kohti koillisessa sijaitsevaa VFR-ilmoittautumispaikkaa. Ensin saatu lennonjohtoselvitys kiitotieltä 22R on saattanut vahvistaa tätä käsitystä. Myötävaikuttavina tekijöinä voidaan pitää sitä, että ohjaajan viimeaikainen lentotuntuma kyseisellä konetyypillä ja hänen kokemuksensa lentämisestä Helsinki-Vantaan lentoasemalla olivat vähäisiä. Näistä syistä johtuen ennen lentoa suoritettavat tarkistukset ohjaamossa olivat saattaneet vaatia hänen huomiotaan siinä määrin, että muuttunut lennonjohtoselvitys jäi vähäisemmälle huomiolle. Lisäksi ohjaajan vireystila oli saattanut olla alentunut.

Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Tutkintalautakunta suositti, että ilmavoimien palvelulentotoiminnassa tunnistettaisiin kunkin toimintaympäristön ne piirteet, jotka asettavat ohjaajien koulutustasolle sekä viimeaikaiselle kokemukselle ja lentotuntumalle normaalia enemmän vaatimuksia. Nämä vaatimukset tulisi huomioida lentokoulutuksessa siten, että ohjaajilla olisi riittävät edellytykset suorittaa tehtävä. Tämä tulisi tarvittaessa varmistaa koululentojen avulla. Tutkintaselostus lähetettiin Ilmavoimille lausuntoa varten, sekä Ilmailuhallintoon ja Ilmailulaitokseen kommentteja varten.

C3/2005L Tutkintaselostus (pdf, 0.74 Mt)

 
Julkaistu 25.7.2005