B6/2005L Vaaratilanne Kuopion lentoasemalla 17.12.2005

Kuopion lentoasemalla tapahtui lauantaina 17.12.2005 noin klo 11.17 Suomen aikaa vaaratilanne, jossa Blue 1 Oy lentoyhtiön käyttämä Saab 2000 -tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään BLF246, rullasi kiitotielle ja samaan aikaan Aero Airlines AS lentoyhtiön käyttämä ATR 72 -tyyppinen lentokone, kutsumerkiltään EAY503, oli laskuselvityksen saatuaan lähestymässä samaa kiitotietä laskua varten. Molemmat ilma-alukset olivat aikataulunmukaisilla reittilennoillaan ja niissä oli yhteensä 63 matkustajaa ja 8 miehistön jäsentä. Onnettomuustutkintakeskus asetti päätöksellään n:o B 6/2005 L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Juhani Hipeli ja jäseneksi tutkija Martti Lantela.

BLF246 aloitti lennonjohdon antaman rullausselvityksen mukaisen rullauksen asematasolta rullaustietä pitkän kiitotien 33 odotuspaikalle F. Samanaikaisesti tutkalennonjohtaja johti Helsingistä Kuopioon saapuvaa EAY503 ILS-lähestymiseen kiitotielle 33. Lähilennonjohtaja menetti lumisateen takia näköyhteyden rullaavaan koneeseen jo huomattavasti ennen odotuspaikkaa. Saatuaan kitkanmittausautolta kiitotielle mitatut uudet kitkakertoimien arvot, lähilennonjohtaja luki ne rullaavalle BLF246:lle. Kiitotien pinnassa olevasta jäästä ja sen päälle sataneesta lumesta johtuen kiitotien eteläpään ensimmäinen kolmannes oli erittäin liukas, kitkakertoimen arvo oli 0,16. Kiitotien muilla osilla jarrutustehot olivat hyvät. Liukkaudesta johtuen BLF246:n miehistö teki lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkastelun keskeyttäen rullauksen hiukan ennen rullaustien E risteystä. Lentoonlähdön mahdollistavien perusteiden selvittyä BLF246:n päällikkö päätti tehdä lentoonlähdön kiitotien 33 alkupäästä lähtien ja jatkoi rullaamista kohti odotuspaikkaa F. Rullauksen aikana miehistö kertasi liukkaalta kiitotieltä suoritettavan lentoonlähdön suoritustekniikan. BLF246:n päällikkö rullasi itsensä ja perämiehen huomaamatta ohi odotuspaikan F kiitotien 33 lähtöpaikalle, missä perämies antoi radiolla lentoonlähtövalmiusilmoituksen. Koska EAY503 oli saanut laskuselvityksen jo hiukan aiemmin, käski lähilennonjohtaja sille ylösvedon varmistettuaan sitä ennen radiolla BLF246:n paikaksi odotuspaikan 33 asemasta lähtöpaikan 33.

Tutkinnassa kiinnitettiin huomiota nopeasti ja paikallisesti vaihteleviin sää- ja kiitotieolosuhteisiin. Syntyneen käsityksen mukaan luonnollisen lumisateen seassa oli Kasurilan laskettelurinteen lumetuksessa syntyvää ja tuulen mukana kenttäalueelle ajautuvaa sumupilveä. Tästä sataneet jää- ja lumikiteet huononsivat paikallisesti näkyvyyttä. Suhteellisen suuret kitkakerroinarvojen muutokset juuri kiitotien eteläosalla selittyvät jään päälle sataneen lumen määrästä ja mahdollisesti myös sen laadusta. Tutkinnassa kävi ilmi, että ohjaamotyöskentelyssä apuna käytettävä tarkastuslista ei tue miehistöä rullauksen selvitysrajan muistamisessa eikä operatiivista lentosuunnitelmaa käytetty muistin tukena.

Vaaratilanne syntyi BLF246:n ohjaamomiehistön rullauksen aikaisen lisätyökuorman seurauksena. Lisätyökuorma aiheutui lentoonlähdön uudelleen suunnittelusta, johon keskittyminen johti rullauksen etenemisen ja radioliikenteen seurannan laiminlyönteihin. Seurauksena oli rullaaminen kiitotielle vastoin lennonjohdon antamaa rullausselvitystä. Samaa kiitotietä lähestyi laskuselvityksen saanut EAY503. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat nopeasti vaihdelleet sää- ja kiitotieolosuhteet. Voimakkaassa lumisateessa kiitotielle jään päälle kertynyt lumi synnytti liukkauden, joka pakotti BLF246:n miehistön lentoonlähdön suoritusarvojen uudelleen tarkasteluun vielä rullauksen aikana.


Turvallisuussuosituksena tutkintalautakunta esittää, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin lennonjohtomenettelyn muuttamiseksi siten, että lähtevän liikenteen ensimmäinen rullausselvitys annetaan aina enintään kiitotieodotuspaikalle. Täten kiitotielle rullaaminen tai kiitotien ylitys edellyttäisi aina uutta rullausselvitystä. Toisena turvallisuussuosituksena esitetään, että Ilmailuhallinto ryhtyy toimenpiteisiin ilma-alusten tarkastuslistojen vaatimusten muuttamiseksi siten, että yhtenä tarkastuskohteena on rullausselvitys kiitotielle.

B6/2005L Tutkintaselostus (pdf, 1.9 Mt)

Huom. Tutkintaselostuksen painetun version sivulta 12 puuttuu tekstit. Korjatun sivun voit ladata alla olevasta linkistä:

B6/2005L Tutkintaselostus (pdf, 0.92 Mt)

 
Julkaistu 25.7.2005