B1/2005L Suuronnettomuuden vaaratilanne Kittilän lentoasemalla 4.1.2005

Tiistaina 4.1.2005 Moskovan Vnukovon lentokentältä, Venäjältä, lähtenyt venäläisen Yakutian-lentoyhtiön tilauslennolla ollut, kutsumerkillä SYL9923 lentänyt, Tupolev Tu-154 liikennelentokone RA85794 laskeutui määräkentälleen Kittilään klo 07.31.53 UTC. Laskussa kosketus maahan tuli kestopäällystetylle alueelle 30 metriä ennen kiitotien 34 kynnystä. Koneen perärunko osui maahan ensimmäisenä ja kärsi huomattavia vaurioita. Kukaan matkustajista tai miehistön jäsenistä ei loukkaantunut. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.1.2005 päätöksellään B1/2005L tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtumaa. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi nimitettiin Onnettomuustukintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta ja jäseniksi tutkijat Jussi Haila ja Heikki Isomaa. Venäjän ilmailuviranomainen nimesi tutkintaan valtuutetuksi edustajakseen Yury Fedyshinin.

Lentokone jätti matkalentokorkeutensa tavanomaisessa paikassa saatuaan Rovaniemen aluelennonjohdolta (ACC) selvityksen korkeuden vähennykseen ensin lentopinnalle 150 (4575 m) ja myöhemmin lentopinnalle 100 (3050 m). Kello 07.19 Rovaniemen ACC selvitti lentokoneen jatkamaan laskeutumista ja hetkeä myöhemmin jättämään valvottu ilmatila, sekä ilmoitti tutkapalvelun päättymisestä ja käski ottaa yhteyden Kittilän lennontiedotukseen. Lentokoneesta otettiin yhteys Kittilään, mutta ohjaamomiehistö ei ymmärtänyt, että Kittilässä annettava lennonvarmistuspalvelu oli AFIS-palvelua. Lentokone jäi lentämään lentopinnalle 100 (3050 m), vaikka AFIS menetelmän mukaisesti sen olisi pitänyt jatkaa laskeutumista oman harkintansa mukaisesti lähestymistä varten. Lentokone jätti lentopinnan 100 (3050 m) 11,5 NM (21 km) etäisyydellä Kittilän kiitotiestä. Etäisyys on noin yksi kolmasosa normaalista korkeuden jättämisetäisyydestä. Lentokone ei liittynyt ILS-tarkkuuslähestymiseen julkaistun menetelmän ja lentoyhtiön ohjeistuksen mukaisesti eikä noudattanut ILS:n liukupolkua lähestymisen missään vaiheessa. Kittilässä oli julkaistu race-track menetelmä, jota noudattamalla korkeudenvähennys ja liittyminen liukupolkuun olisivat olleet mahdollisia siitä asemasta, jossa lentokone ylitti KIT-locatorin. Liukukulma oli noin kolminkertainen lähestymismenetelmässä julkaistuun 3,4° liukukulmaan verrattuna. Koneen moottorien kierrosluku oli loppulähestymisen aikana tyhjäkäynnillä, kierrosluvun ollessa noin 30%, kun ohjeistuksen mukaan kierroslukujen olisi pitänyt olla vähintään 61 % ja 200 m korkeuden alapuolella vähintään 75%. Kaikkien moottorien kierrosluku alkoi kasvaa kuusi sekuntia ennen maakosketusta. Kone tuli maahan epätavallisessa asennossa nokka ylhäällä, ja sen perärunko kosketti maata ensimmäisenä. Lentoarvotallennin (FDR) taltioi maakosketushetkellä pystykiihtyvyysarvon 3,5 g.

Tutkinnassa kävi ilmi, että ohjaamomiehistö ei ollut selvillä AFIS-palvelun toimintaperiaatteista, Kittilän tilapäisesti muutetusta ilmatilarakenteesta eikä siellä kulloinkin annettavan ilmaliikennepalvelun laadusta. Osa miehistöstä oli käynyt Kittilässä edellisellä viikolla, jolloin siellä annettiin lennonjohtopalvelua. Miehistöllä oli käytössään Jeppesen Licenced to Russia -reittikäsikirja, mutta siinä ollut kuvaus Suomessa käytetyistä AFIS-menetelmistä oli puutteellinen sekä virheellinen. Suomen AFIS-toiminnasta ja sen yhteydessä käytettävistä radiopuhelinsanonnoista tehty ohjeistus oli julkaistu suomalaisessa jakelussa olevissa ilmailutiedotteissa.

Ohjaamomiehistön yhteistyö ei lähestymisen aikana toiminut tarkoitetulla tavalla, eikä miehistö kaikilta osin noudattanut lentoyhtiön käsikirjoissa annettuja ohjeita. Miehistön englanninkielen taito oli puutteellista.

B1/2005L Tutkintaselostus (pdf, 1.77 Mt)

 
Julkaistu 26.7.2005