C8/2003L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan lentoaseman koillis-puolella 21.7.2003

Maanantaina 21.7.2003 klo 12.04 UTC (Suomen aika -3 h) tapahtui noin 18 merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman koillispuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun ARR:n (tulotutkan) johtama reittilennolla Rovaniemeltä Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n A319-liikennelentokone OH-LVD (kutsumerkki FIN473) ja APP:n (lähestymistutkan) johtama reittilennolla Manchesterista Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n MD-83-liikennelentokone OH-LPH (kutsumerkki FIN934) ohittivat toisensa 200 jalan korkeuserolla ja 2,4 merimailin sivuttaisetäisyydellä.

Onnettomuustutkintakeskus asetti 28.7.2003 virkamiestutkinnan tutkimaan tapahtuneen porrastuksen alituksen. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Ville Hämäläinen ja jäseniksi tutkijat Erkki Kantola ja Pekka Kanninen.

ORIMAAn suunnistusmajakan suunnasta lähestyvä FIN473 oli APP:lta saanut tutkaohjaussuunnan 185 ja selvityksen laskeutua lentopinnalle 100. FIN473 sai seuraavaksi APP:lta ohjaussuunnan 360 ja selvityksen laskeutua lentopinnalle 70. Näillä selvityksillä APP siirsi sen ARR:n taajuudelle. FIN473 lähestyi kiitotien 22L loppulähestymissuuntaa eteläpuolelta. LAKUT-ilmoittautumispaikan suunnasta lähestyvä FIN934 sai aluksi APP:lta selvityksen seurata Lakut3E tuloreittiä ja laskeutua lentopinnalle 90. Seuraavaksi APP antoi sille ohjaussuunnaksi 070 tarkoituksena johtaa lähestymiseen kiitotielle 22L oikean kautta. Koska APP:n mielestä FIN934:n tutkareitillä ei ollut vaikuttavaa liikennettä hän selvitti koneen 5000 jalan korkeuteen QNH:lla 1018 ja antoi uudeksi ohjaussuunnaksi 040. FIN473:n ja FIN934:n lentoradat olivat siten leikkaavat.

ARR:n johtama liikenne oli SK1706:lle annetun väärän kaartosuunnan johdosta joutunut epäjärjestykseen. Määritettyään lähestymisjärjestystä uudelleen ARR-lennonjohtaja selvitti FIN473:n laskeutumaan lentopinnalle 60. FIN473:lle annettu ohjaussuunta vei sen kiitotie 22L:n loppulähestymislinjan poikki kohti FIN934:ää. Sekä APP- että ARR-lennonjohtajan huomio oli kiinnittynyt seuraamaan SK1706:a loppulähestymisvaiheessa eikä kumpikaan huomannut, että FIN934 ja FIN473 lähestyivät toisiaan siten, että tutkaporrastusminimi 3 merimailia alittuisi. Antaessaan FIN473:lle ohjaussuunnan kohti kenttää ARR-lennonjohtaja havaitsi, että molemmat koneet olivat lähes samalla korkeudella ja että tutkaporrastusminimi alittuu. Hän käski FIN473:a laskeutumaan 5000 jalkaan ja kiirehtiä, tietämättä että APP-lennonjohtaja oli selvittänyt FIN934:n myös 5000 jalkaan. Koneiden ohittaessa toisensa niiden välinen korkeusero oli noin 200 jalkaa ja sivuttaisetäisyys noin 2.4 merimailia.

Tapahtuman syynä oli saapuvan liikenteen puutteellinen suunnittelu ja koordinointi sekä passiivinen työtapa APP:n ja ARR:n välillä. Myötävaikuttavina tekijöinä oli ARR:n SK1706:lle antama väärä kaarron suunta ja se, että ilma-alukset johdettiin näkölähestymisiin, mikä sekoitti loppulähestymisjärjestystä.

Tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos harkitsisi yhdessä lennonjohtoyksiköiden ja Avia Collegen kanssa lennonjohtajien yhteistyöhön painottuvan vuosittaisen kertauskoulutuksen lisäämistä lennonjohtajille. Lisäksi lautakunta suositti, että Ilmailulaitos tutkisi yhdessä lennonjohtoyksiköiden kanssa mahdollisuutta parantaa tutkan näyttömonitorien luettavuutta.

C8/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.68 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003