C6/2003L Porrastuksen alitus Kuopiossa 29.4.2003

Tiistaina 29.4.2003 klo 10.42 Suomen aikaa Kuopion lähestymisalueella sattui tapaus, joka johti viranomaisen määrittelemän ilma-alusten välisen minimiporrastuksen alitukseen. Onnettomuustutkintakeskus päätti 7.5.2003 käynnistää virkamiestutkinnan selvittämään tapahtunutta porrastuksen alitusta. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Erkki Rissanen ja jäseneksi tutkija Pekka Alaraudanjoki.

Suomen Ilmavoimien Hawk-pari, radiokutsumerkiltään J11, oli selvitetty lentoonlähtöön kiitotieltä 15, mikä oli sovittu käytettäväksi kiitotieksi. Hawk-parin selvityksenä oli kaartaa lentoonlähdön jälkeen vasempaan kohti koillista ja säilyttää 550 metriä QFE:llä, kunnes he ovat harjoitusalueella. Samanaikaisesti Finnair Oyj:n Helsingistä saapuva ATR 72-201 -tyyppinen liikennelentokone, radiokutsumerkiltään FIN503, lähestyi tutkajohdettuna Kuopion lentoasemaa etelän suunnasta. FIN503 oli pyytänyt käyttöön kiitotietä 33, mikäli se sopii muuhun liikenteeseen. Tutkalennonjohtaja päätti käyttää FIN503:n laskuun kiitotietä 33. Hän johti koneen vasemmalle perusosalle kiitotielle 33 noin 14 kilometrin etäisyydelle kiitotien kynnyksestä ja selvitti sen laskeutumaan 2100 jalkaan QNH:lla 1004 hPa, mikä oli sama korkeus kuin 550 m QFE:llä 993 hPa, johon lähtevä HAWK-pari oli selvitetty. J11-pari nousi ilmaan yksitellen noin 20 sekunnin välein kohti paikkaa, jossa FIN503 olisi liittynyt loppuosalle. J11 ei ehtinyt kaartaa pois kiitotien 33 loppulähestymislinjalta ennen kuin J11:n ja FIN503:n välinen porrastusmini alittui.

Lähestymislennonjohtaja havaitsi tutkansa näyttölaitteelta, että J11 jatkaa kiitotien 15 suunnassa pidempään kuin hän oli olettanut, jolloin porrastusminimi tulevan FIN503:n kanssa oli vaarassa alittua. Hän käski laskeutumassa olevan FIN503:n jäädä 3100 jalkaan ja tehdä ympyrän oikealle ja oikaista ohjaussuuntaan 330. J11 kaartoi vasemmalle kohti koillista, ja lennonjohtaja käski sen jatkaa kohti harjoitusaluetta säilyttäen 550 metriä. Lentoonlähdössä johtokoneeseensa näköyhteyden menettäneen J12:n lähestymislennonjohtaja käski kaartamaan oikealle suuntaan 220, säilyttämään 550 metriä ja laittamaan transponderinsa päälle.

FIN503 oli saanut vaikuttavasta liikenteestä TCAS-järjestelmällä (traffic alert and collision avoidance system, yhteentörmäysvarasta ilmassa varoittava järjestelmä) liikennetiedotteen (traffic advisory, TA), jonka mukaan vieras ilma-alus oli noin 500 jalkaa heidän lentokorkeutensa alapuolella. Ohjaajat eivät saaneet näköhavaintoa vaikuttavasta liikenteestä. FIN503 ja J11 olivat ilman vaadittavaa porrastusta noin 8 sekunnin ajan. Niiden pienin etäisyys toisistaan oli 4,6 kilometriä ja pienin pystysuora etäisyys 180 metriä, kun vaaka- tai korkeusporrastus ei ollut voimassa. J12:n ja FIN503:n välinen tarvittava porrastus säilyi koko ajan.

Tapahtuman syy oli se, että lähestymislennonjohtaja luopui FIN503:n ja J11:n välisestä korkeusporrastuksesta varmistamatta vaakasuoran porrastuksen säilymistä.

C6/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.5 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003