C5/2003L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan koillispuolella 28.4.2003

Maanantaina 28.4.2003 klo 03.48 UTC (Suomen aika -3 h) tapahtui noin 20 merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman koillispuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun lähestymistutkan johtamat reittilennolla Oulusta Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n Airbus 321 -liikennelentokone, OH-LZB (kutsumerkki FIN360) ja reittilennolla Bangkokista Helsinki-Vantaalle ollut Finnair Oyj:n MD-11-liikennelentokone, OH-LGC (kutsumerkki FIN98) ohittivat toisensa 700 jalan korkeuserolla ja 1,9 merimailin sivuttaisetäisyydellä. Onnettomuustutkintakeskus asetti 6.5.2003 virkamiestutkinnan tutkimaan tapahtuneen porrastuksen alituksen. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi määrättiin liikennelentäjä Jussi Haila ja jäseneksi lennonjohtaja Erkki Kantola.

Etelästä lähestyvä FIN98 oli saavuttanut lennonjohdon antaman selvityskorkeuden 5000 jalkaa QNH:lla 1003. Koillisesta lähestyvä FIN360 saavutti edellä pienemmällä nopeudella lentänyttä FIN520:aa (ATR72). Säilyttääkseen vaadittavan pitkittäisporrastuksen näiden ilma-alusten välillä APP käski FIN360:n kaartaa noin 90º vasemmalle lähestymissuunnastaan. APP-työpistettä hoitanut tutkaharjoittelija oli tätä ennen selvittänyt FIN360:n 5000 jalkaan QNH:lla. Työskentelyä valvonut kouluttaja käski jättää FIN360:n lentopinnalle 60. Sekä tulo- että lähtötutkatyöpisteessä työskennelleet tutkalennonjohtajat ilmoittivat, että FL60 ei ole porrastettu 5000 jalkaan QNH:lla, mutta APP ei reagoinut näihin ilmoituksiin.

FIN360:n ohjaajat olivat vaihtaneet korkeusmittareihinsa QNH-asetukset saatuaan selvityksen siirtopinnan 55 alapuolelle 5000 jalkaan. Saatuaan uuden selvityksen lentopinnalle 60 he vaihtoivat korkeusmittareihin takaisin standardiasetuksen 1013 ja laskeutuivat selvitetylle lentopinnalle 60. Tällöin FIN360:n korkeus QNH:lla oli 5700 jalkaa ja FIN98:n korkeus 5000 jalkaa. Ilma-alusten välinen sivuttaisetäisyys oli tutkataltioinnin mukaan pienimmillään 1,9 merimailia, kun korkeusporrastuksen olisi pitänyt olla vähintään 1000 jalkaa tai sivuttaisetäisyyden viisi merimailia.

Tapahtuman syynä oli saapuvan liikenteen puutteellinen suunnittelu ja johtaminen sekä tutkakouluttajan passiivinen työtapa ottaen huomioon, että tutkaharjoittelijalla oli kyseessä vasta kymmenes harjoitusvuoro. Myötävaikuttavana tekijänä oli tutkaharjoittelijan kokemukseen nähden melko vilkas saapuva liikenne.

Tutkintalautakunta ei tehnyt turvallisuussuosituksia. Saadut lausunnot on huomioitu lopullisessa tutkintaselostuksessa.

C5/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.6 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003