C4/2003L Porrastuksen alitus Helsingin lähestymisalueella 27.4.2003

Sunnuntaina 27.4.2003 klo 17.33 Suomen aikaa tapahtui Helsingin lähestymisalueella porrastuksen alitus. Onnettomuustutkintakeskus päätti 6.5.2003 suorittaa tapahtumasta virkamiestutkinnan. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi nimitettiin tutkija Timo Uramaa ja jäseneksi tutkija Erkki Rissanen.

Finnair Oyj:n Rhodokselta saapuva Boeing 757-200 -tyyppinen liikennelentokone, radiokutsumerkki FIN 2710, lähestyi tutkajohdettuna Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotietä 22L. Koneessa oli yhteensä 217 henkilöä, joista miehistöä 9. Samanaikaisesti suoritti Golden Air Flyg Ab:n omistama Saab 340 A -tyyppinen liikennelentokone, radiokutsumerkki GAO 338, lentoonlähdön kiitotieltä 15 kohti Savonlinnaa alkuselvityksellä Porvoo 4R -vakiolähtöreitti. Koneessa oli yhteensä 17 henkilöä, joista miehistöä 3. Alkuselvityskorkeudeksi oli annettu 3000 jalkaa keskimääräisestä merenpinnasta. Ensimmäisessä radioyhteydessä lähestymislennonjohto (DEP) varmisti vielä selvityksen säilyttää 3000 jalkaa. FIN 2710 sai lähestymislennonjohdolta (APP) selvityksen laskeutua 4000 jalan korkeuteen. Perämies kuuli selvityskorkeuden väärin ja luki takaisin 3000 jalkaa. APP ei havainnut virhettä, vaan hyväksyi takaisinluvun oikeaksi. FIN 2710 jatkoi laskeutumista kohti 3000 jalkaa.

Koneiden lentoradat olivat leikkaavat siten, että leikkauspiste oli 6,3 NM suuntaan 102° Helsinki-Vantaan lentokentän kiitoteiden risteyksestä. Sekä DEP että APP havaitsivat tutkien korkeusnäytöltä FIN 2710:n jatkavan laskeutumista läpi 4000 jalan korkeuden. APP pyysi koneelta vahvistusta korkeudesta, jolloin kone ilmoitti olevansa sillä hetkellä 3600 jalassa. APP määräsi koneen nousemaan 4000 jalkaan. FIN 2710:n nousun aloittaminen viivästyi, koska miehistö unohti lentojarrut auki 18 sekunniksi. Jos lentojarrut olisi otettu heti sisään ja nousu aloitettu ripeästi, on todennäköistä, että porrastus ei olisi alittunut lainkaan. Todetessaan koneiden välisen vaakaetäisyyden pienenevän alle vaaditun minimin APP määräsi FIN 2710:n kaartamaan vasemmalle ohjaussuuntaan 270. Koneet olivat ilman vaadittavaa vaaka- tai korkeusporrastusta 40 sekunnin ajan. Niiden välinen pienin vaakasuora etäisyys oli 1,2 NM ja pienin pystysuora etäisyys 157 jalkaa. Vaadittava vaakasuora porrastus on 3 NM, mikäli koneiden välillä ei ole vähintään 1000 jalan (300 m) korkeusporrastusta. FIN 2710 oli saanut vaikuttavasta liikenteestä TCAS:n (yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä) toimintaohjeen "Nouse". Ohjaajat saivat vaikuttavaan liikenteeseen myös näköyhteyden, jonka he ilmoittivat lennonjohdolle.

Tapahtuma syntyi, kun FIN 2710:n perämies kuuli selvityskorkeuden väärin eikä lennonjohtaja havainnut virheellistä selvityksen takaisinlukua. Lennonjohtajan määräämä nousu takaisin 4000 jalan korkeuteen olisi todennäköisesti estänyt porrastuksen alituksen, jos FIN 2710:n miehistö ei olisi unohtanut lentojarruja auki 18 sekunnin ajaksi.

Tutkijat eivät esitä turvallisuussuosituksia.

C4/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.64 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003