C2/2003L Vaaratilanne liikennelentokoneen ja kunnossapitoajoneuvon välillä Kuusamon lentoasemalla 29.1.2003

Keskiviikkona 29.1.2003 klo 13.53 Suomen aikaa tapahtui Kuusamon lentoasemalla vaaratilanne, jossa tilauslennolla ollut liikennelentokone laskeutui kiitotien kynnyksellä kiitotienäkyvyyttä mittaamassa olleen ajoneuvon yli. Onnettomuustutkintakeskus päätti käynnistää 31.1.2003 virkamiestutkinnan tapahtuman selvittämiseksi. Tutkinnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkija Pekka Alaraudanjoki. Ranskan onnettomuustutkintaviranomainen nimesi yhteyshenkilöksi edustajansa.

Tapahtumapäivänä puolenpäivän jälkeen kiitotienäkyvyys Kuusamon lentoasemalla heikkeni alle 1500 metrin, jolloin lennontiedottaja pyysi kunnossapitohenkilöä mittaamaan kiitotienäkyvyyden. Kunnossapitoajoneuvo Lento 30 siirtyi lennontiedottajan luvalla kiitotienäkyvyyden mittauspaikalle kiitotien 12 kynnyksen taakse kiitoalueelle. Saman aikaisesti tilauslennolla Pariisista Kuusamoon ollut Ranskalaisen Axis Airways:n käyttämä Boeing 737-300, kutsumerkiltään AXY852 aloitti ILS-lähestymisen kiitotielle 12 ilmoittamatta aikomuksistaan ja toimenpiteistään lennontiedottajalle. AXY852:n puutteellisten ja osin puuttuneiden paikkailmoitusten sekä radiopuhelinliikenteessä ilmenneiden epäselvyyksien vuoksi lennontiedottajalla ei ollut selvää kuvaa koneen lennon kulusta. AXY852 laskeutui ilman lennontiedottajan antamaa "kiitotie vapaa" ilmoitusta. Lennontiedottaja ei ehtinyt käskeä kiitotietä varaavaa kunnossapitoajoneuvoa pois mittauspaikalta. Ilma-alus ylitti kiitotien 12 kynnyksellä olleen kunnossapitoajoneuvon noin 15-20 metrin etäisyydeltä sen yläpuolelta.

Tutkinnassa selvitettiin lentoaseman ja ilma-aluksen ohjaamomiehistön toimintaa tapahtuman eri vaiheissa. Tällöin todettiin, että ilma-aluksen miehistö ei noudattanut määräyksiä, joita on annettu Suomen ilmailukäsikirjassa toiminnasta AFIS-lentopaikoilla Suomessa. Lisäksi havaittiin, että lennontiedottaja perusti osin oman toimintansa olettamusten varaan. Hän ei pyytänyt ilma-alusta toistamaan radiopuhelinsanomia, joista hän ei saanut selvää tai joita hän ei ymmärtänyt.

Vaaratilanne syntyi, koska AXY852 ei ilmoittanut määräysten edellyttämällä tavalla lentotiedotusvyöhykkeelle saapumistaan ja aikomuksiaan, eikä myöskään kaikkia pakollisia paikkatietoja lähestymisen aikana sekä lopuksi se laskeutui ajoneuvon varaamalle kiitotielle. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat, ettei lennontiedottaja ymmärtänyt täysin ranskankielisellä korostuksella puhuttua englanninkielistä radiopuhelinliikennettä ja ettei lennontiedottaja vaatinut toistamaan kaikkia epäselväksi jääneitä AXY852:n antamia radiopuhelinsanomia. Myöskään ohjaamomiehistöllä ei ollut riittävän selkeää kuvaa siitä, kuinka ilmaliikennepalvelu AFIS-lentopaikoilla Suomessa on järjestetty.

Lentoturvallisuuden parantamiseksi tutkintalautakunta esittää, että ilmaliikennepalvelun ohjeistus AFIS-lentopaikoilla pyrittäisiin yhdenmukaistamaan Euroopan Unionin jäsenvaltioissa.

Tutkintaselostuksen luonnoksesta saadut lausunnot on huomioitu lopullisessa selostuksessa.

C2/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.58 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003