C1/2003L Porrastuksen alitus Helsinki-Vantaan länsipuolella 22.1.2003

Keskiviikkona 22.1.2003 klo 18.56 UTC (Suomen aika -2 h) tapahtui noin seitsemän merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman länsipuolella vaaratilanne, kun reittilennolla Helsinki-Vantaalta Pietariin ollut Pulkovo Airlinesin Tupolev Tu-154M -liikennelentokone (PLK230) nousi lähtöreitissään määrätyn 4000 jalan alkunousukorkeuden yläpuolelle. Vaadittava lennonjohtoporrastus PLK230:n ja Finnair Oyj:n reittilennolla Helsinki-Vantaalta Turkuun olleen ATR-72-liikennelentokoneen (FIN225) välillä alittui. Onnettomuustutkintakeskus asetti 28.1.2003 virkamiestutkinnan tutkimaan tapahtuneen vaaratilanteen. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi nimitettiin liikennelentäjä Jussi Haila ja jäseniksi DI Ville Hämäläinen ja lennonjohtaja Erkki Lepola.

FIN225 lähti Helsinki-Vantaalta kohti Turkua ja PLK230 noin kaksi minuuttia myöhemmin kohti Pietaria. Koneiden reittien alkuosat olivat lentoonlähdön jälkeen samanlaiset. PLK230 ei ottanut lentoonlähdön jälkeen lähtöreittiin sisältyvien ohjeiden mukaisesti radiolla yhteyttä lähtötutkalennonjohtajaan (DEP) ja nousi alkunousukorkeutensa 4000 jalkaa yläpuolelle. Kun DEP huomasi tämän ja näki PLK230:n saavuttavan edellä lentävää hitaampaa FIN225:ttä, hän käski FIN225:n kaartaa pois PLK230:n reitiltä. Tämän jälkeen lähilennonjohtaja käski DEP:n pyynnöstä PLK230:a ottamaan yhteyden DEP:aan, mutta PLK230 oli tällöin noussut jo 5100 jalan korkeuteen, kun taas FIN225 lensi 5400 jalan korkeudessa. Ilma-alusten välinen vaakaetäisyys oli 2,2 NM. Tämän jälkeen radioyhteys lennonjohdon ja PLK230:n välillä toimi normaalisti.

PLK230 nousi selvityskorkeutensa yläpuolelle todennäköisesti siksi, että ilma-aluksen päällikkö unohti alkunousukorkeuden lentoonlähdön jälkeisiä toimenpiteitä suorittaessaan eivätkä häntä avustaneet perämies ja navigaattori kiinnittäneet hänen huomiotaan alkunousukorkeuden säilyttämiseen. Todennäköisiä myötävaikuttavia tekijöitä olivat radioyhteyden epäonnistumisesta aiheutunut miehistön työkuormituksen lisääntyminen, korkeusvaroittimen ja korkeusmittarien muistimerkkien puuttuminen lentokoneesta, työskentelyn kannalta epäergonominen lähtöreittikartan käyttötapa ohjaamossa.

Tutkintalautakunta teki kaksi Pulkovo Airlinesille osoitettua turvallisuussuositusta, joissa lentoyhtiötä suositettiin kehittämään miehistöjensä ohjaamoyhteistyötä ja asentamaan koneisiinsa altitude alert/capture -korkeusvaroitusjärjestelmän. Tutkintaselostuksen luonnoksesta saadut lausunnot on otettu huomioon tutkintaselostuksessa.

C1/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.44 Mt)

 
Julkaistu 19.2.2003