C10/2003L Rullausvaurio Helsinki-Vantaalla 6.12.2003

Keskiviikkona 6.12.2003 Helsinki-Vantaan lentoasemalla Finnair Oyj:n käyttämä ja omistama Airbus A319 -tyyppinen liikennelentokone rekisteritunnukseltaan OH-LVH osui vasemmalla moottorillaan matkustajasiltaan 24 rullatessaan telakointiasemaan. Onnettomuustutkintakeskus nimesi päätöksellään C 10/2003 L tutkijalautakunnan puheenjohtajaksi Heikki Tenhovuoren ja jäseniksi Arto Nissisen ja Toivo Vitikan.

Vauriokone oli tulossa aikataulunmukaiselta reittilennolta AY804 Münchenistä ja aloitti telakointirullauksen APIS-ohjauksessa kohti telakointiasemaa. Samanaikaisesti vuorossa ollut porttivirkailija aloitti matkustajasillan ajamisen automaattiohjauksella olettamastaan perusasemasta kohti sillan odotuspaikkaa kyseiselle konetyypille. Matkustajasilta ei kuitenkaan ollut oikeassa perusasemassa ja liikkui huomattavasti pidemmälle ohjelman mukaisesta odotuspaikasta kohden lähestyvää konetta. Koneen vasen moottori osui matkustajasiltaan kun APIS-näytön etäisyysosoittimessa oli vielä kaksi palkkia jäljellä, joka vastaa noin 1,2 m:n jäljellä olevaa rullausmatkaa.

Tutkimuksessa ilmeni, että sillan automaattiajon ohjelmalogiikka oli puutteellinen tunnistamaan ja osoittamaan pituusohjauksen häiriötilanteen. Tästä johtuen silta ajautui maksimiasentoon eli noin 4,2 metriä pidemmälle, kuin se valitun ohjelmoinnin mukaan olisi pitänyt olla.

Matkustajasilta oli mennyt täyteen pituuteensa ohi oikean odotuspaikan johtuen automaattisen ajojärjestelmän toimintahäiriöstä. Vauriotapahtumaan myötävaikuttavat tekijät ovat: 1) Sillan ajokäytäntöön sekä häiriö- ja vikatilanteiden käsittelyyn olivat muodostuneet kaksoisstandardit, joista toinen oli virallisen koulutuksen mukainen ja toinen jokapäiväisessä toiminnassa vakiintunut toimintatapa. 2) Sillan käyttöhenkilöstön koulutuksessa, käytön ohjeistuksessa ja vikojen sekä häiriötilanteiden seurannassa oli puutteita. 3) Sillan häiriöselvityksiä ja sen jälkeisiä käyttöönottopäätöksiä tehneiden Marshallereiden (asematasovalvojien) koulutus oli riittämätön sillan vikojen käsittelyyn ja turvallisuusriskien tunnistamiseen. 4) Vastuuorganisaatiot eivät olleet auditoineet sillan 24 käyttö-menetelmiä, ohjeita ja toimintaa. 5) Organisaatioiden vastuuhenkilöillä on ollut poikkeavia käsityksiä sillan 24 tekniikasta ja ajokäytännöistä.

Turvallisuussuosituksina lautakunta esittää, että: 1) Ilmailulaitoksen tulisi toteuttaa APIS-järjestelmän kautta toimiva siltojen asemaa valvova ilmaisujärjestelmä. 2) Ilmailulaitoksen tulisi selvittää mahdollisuudet parantaa sillan ohjausjärjestelmän teknillistä luotettavuutta niin, että sillan paikkatunnistus pysyy hallinnassa laitevioista tai toimintahäiriöistä huolimatta. 3) Helsinki-Vantaan lentoaseman tulisi saattaa sillan 24 käyttöohjeistus ajan tasalle ja jatkuvasti henkilöstön käytettäväksi. Lisäksi sillan käyttäjille tulisi laatia ajotehtävän nopean kertaamisen mahdollistava tarkastuslista, jossa ilmenee myös ko. porttia koskevat turvallisuus-ohjeet. 4) Helsinki-Vantaan lentoaseman tulisi laatia menetelmä, jolla kaikki siltatoiminnan teknilliset viat ja käyttöongelmat kerätään seurantatiedostoon ja analysoidaan määräajoin. Myös siltaa koskevat toiminta-alueet tulisi saattaa sisäisen auditoinnin piiriin. 5) Helsinki-Vantaan lentoaseman tulisi antaa käyttäjien teknillisinä tukihenkilöinä toimiville riittävä koulutus siltojen häiriötilanteiden hallinnasta. 6) Finnairin tulisi huolehtia, että lähtöporttivirkailijat ohjataan sillan 24 ajotehtävään riittävän ajoissa.

C10/2003L Tutkintaselostus (pdf, 1.23 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003