B1/2003L Lento-onnettomuus Pertunmaalla 23.2.2003

Pertunmaalla tapahtui sunnuntaina 23.2.2003 noin klo 14.15 Suomen aikaa lento-onnettomuus, jossa paikallislennolla ollut Mikkelin Moottorilentäjät ry:n omistama Cessna 172N -tyyppinen lentokone OH-CAX syöksyi Peruveden jäälle. Koneen ohjaaja ja kaksi matkustajaa saivat törmäyksessä surmansa. Lentokone tuhoutui täysin. Onnettomuustutkintakeskus asetti 24.2.2003 päätöksellään n:o B 1/2003 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi määrättiin Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Esko Lähteenmäki sekä jäseniksi tutkijat Juhani Hipeli ja Ville Hämäläinen. Tutkintalautakunta käytti ilmailufysiologian asiantuntijanaan ilmailulääkäri, lääket.lis. Eero Vapaavuorta.

Lentoonlähtö tapahtui Pertunmaan Ylä-Rieveli-järven jäälle auratulta kiitotieltä, jonne koneen oli tarkoitus myös palata. Lentoreitti suuntautui aluksi valtatien 5 suunnassa itä-koilliseen kohti Peruvesi-järven eteläosaa. Lento jatkui järven yläpuolella kohti pohjoista arviolta 150 m korkeudella. Hintosaaren eteläpuolella koneen nähtiin kaartavan vasemmalle ja pudottavan korkeuttaan. Korkeuden vähennys tapahtui normaalia liukua jyrkemmin ja siihen liittyi todennäköisesti myös tehon vähennys. Liu'un oikaisu tapahtui noin 40 metrin lentokorkeudelle tehoa lisäten. Liu'un lopussa tai heti sen jälkeen lentokone kaartoi oikealle suunnilleen alkuperäiseen lentosuuntaansa. Tämän jälkeen kone aloitti jyrkähkön nousun tai oikean nousukaarron, joka johti pilveen lentämiseen. Pilvessä ohjaaja menetti asentotajunsa ja koneen hallinnan. Silminnäkijäarvion mukaan kone oli pilvessä 10-15 sekuntia, jonka jälkeen se putosi lähes pystysuoraan Peruveden jäähän.

Lentokone murskaantui pahoin, mutta sen kaikki ääriosat löytyivät onnettomuuspaikalta. Lentokone ei rikkoutunut ilmassa. Ohjainjärjestelmä oli lennon aikana kunnossa. Moottorin kahdessa edellisessä huollossa öljynsuodattimessa havaittiin vähäinen määrä alumiinilastua, joka oli peräisin kahdesta männästä ja niiden männäntappien tulpista. Vikaa ei ollut paikannettu eikä korjattu. Lastuaminen oli edennyt siinä määrin, että öljynsuodatin oli tukkeutunut ja suodattamaton öljy oli päässyt voitelukohteisiin. Nokka-akselissa ja venttiilien nostimissa oli huomattavaa kulumista. Vaikka moottorissa oli vakavia kulumisvikoja, niillä ei vielä ollut havaittavaa vaikutusta moottorin toimintaan. Moottori oli käynyt törmäyshetkellä. Lentokoneessa ei todettu onnettomuuteen vaikuttanutta teknistä vikaa eikä viitteitä toimintahäiriöstä.

Onnettomuuden syynä oli ohjaajan asentotajun menetys ja sitä seurannut lentokoneen hallinnan menettäminen ohjaajan lennettyä vahingossa pilveen. Asentotajun ja koneen hallinnan menettämiseen myötävaikuttivat pilveen lentäminen jyrkähkössä nousussa tai nousukaarrossa sekä mittarilentotaidon ja -tuntuman puuttuminen. Tutkintalautakunta pitää todennäköisenä, että ohjaaja lensi muuta pilvikattoa alempana olleeseen pilveen vahingossa esitellessään lentämistä vieressään istuneelle matkustajalle.

Tutkintalautakunta suosittaa, että lennonopettajat painottaisivat koulutuksessaan sitä, että perusmittarilentokoulutus ei anna todellista valmiutta koneen hallitsemiseksi mittarilento-olosuhteissa, vaan ainoastaan valmiuden tehdä rauhallinen 180 asteen vaakakaarto takaisin. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että huoltohenkilöstö havaitessaan vähäisenkin määrän metallihiukkasia öljynsuodattimessa selvittäisi sen alkuperän ja korjaisi vian ennen seuraavaa lentoa.

B1/2003L Tutkintaselostus (pdf, 0.99 Mt)

 
Julkaistu 18.2.2003