C1/2002L Vaaratilanne lentoonlähdössä Oulussa 11.12.2001

Oulun lentoasemalla tapahtui tiistaina 11.12.2001 klo 3.23 lentoturvallisuutta vaarantanut tapaus, kun Turku Air Oy:n omistama ja käyttämä Piper Chieftain -lentokone aloitti lähtökiidon sumuisissa olosuhteissa väärään suuntaan lennonjohtoselvityksen vastaisesti. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti virkamiestutkinnan tapauksen johdosta ja nimitti tutkijoiksi Tarmo Kulmalan ja Arto Nissisen.

Ohjaaja oli yksin lähdössä huonoissa näkyvyysolosuhteissa yöllä rahtilennolle Oulusta Rovaniemelle. Pian rullauksen alun jälkeen asematasolla ohjaajalla oli vaikeuksia hahmottaa koneen sijaintia ja suuntaa. Ohjaaja pysähtyi hetkeksi rullaustielle selvittämään asiaa ja käänsi suuntahyrrän 180 astetta väärään suuntaan. Tämän seurauksena ohjaaja aloitti lentoonlähdön kiitotiellä väärään suuntaan. Lennonjohtaja havaitsi tilanteen ja käski koneen pysähtyä. Kone pysähtyi hyvissä ajoin ennen kiitotien päätä.

Tapahtuma syntyi, kun ohjaaja ei katsonut rullausreittiä kartasta eikä tunnistettavissa olevista kohteista ennen rullauksen aloittamista, sääti suuntahyrrän virheelliseen suuntaan rullauksen aikana eikä noudattanut kiitotien odotuspaikan määräävien kylttien opastusta kiitotien suunnista rullatessaan kiitotielle. Hän ei myöskään varmistanut vasemman suuntahyrrän näyttämää vertaamalla sitä magneettikompassiin tai toisen puolen suuntahyrrän näyttöön. Tapahtumaan myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan puutteelliset tiedot ja järjestelmätuntemus, ohjaajalle toimintaympäristönä lähes tuntematon lentopaikka, lentopaikalla vallinnut sumuinen sää ja ohjaajan toimintaan liittyneet fysiologiset syyt. Tutkinnassa havaittiin lisäksi, että Turku Air Oy:n toimintamenetelmissä ja ohjeistuksissa oli puutteita, muun muassa niissä käsikirjan osissa, jotka käsittelevät huonon näkyvyyden toimintaa ja kiitotietarpeen sekä estevaratarkastelun laskentaa.

Tutkijat suosittelivat, että ohjaajien tulee toiminnassaan huomioida vuorokausirytmin sekä riittävän levon ja ruokailun vaikutus viretilaansa. Lisäksi tutkijat esittivät kolme suositusta Turku Air Oy:lle. Suosituksissa esitettiin, että Turku Air Oy laatii vakiotoimintamenetelmät (SOP), muuttaa toimintamenetelmänsä siten, että lentoonlähtö aloitetaan huonossa näkyvyydessä aina kiitotien alusta sekä muuttaa tyyppikohtaisen lentoonlähtötekniikan vastaamaan alkuperäistä lentokäsikirjaa ja kouluttaa menetelmät ohjaamomiehistöilleen.

Onnettomuustutkintakeskus pyysi ohjaajalta, Turku Air Oy:ltä ja Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolta lausunnot tutkintaselostuksen luonnokseen ja turvallisuussuosituksiin. Ohjaajalta lausuntoa ei saatu määräaikaan mennessä. Turku Air Oy ja Lentoturvallisuushallinto eivät esittäneet muutoksia tutkimukseen.

C1/2002L Tutkintaselostus (pdf, 0.31 Mt)

 
Julkaistu 11.12.2001