C10a/2002L Porrastuksen alitus Turussa 23.10.2002

Keskiviikkona 23.10.2002 kello 14.10.35 UTC tapahtui Turun lentoaseman itäpuolella, kiitotien 08 jatkeella 4200 jalan korkeudella merenpinnasta vaaratilanne, kun yksityislennolla Turusta Berniin, Sveitsiin ollut Gulfstream G100 -liikelentokone (HB-VNF) läpäisi nousussa reittilennolla olleen Finnair Oyj:n ATR-72-201:n (FIN229) korkeuden noin 1,8 NM:n vaakaetäisyydeltä. Ilma-alukset lensivät näkösääolosuhteissa mittarilentosääntöjen mukaisesti. Onnettomuustutkintakeskus asetti 11.11.2003 virkamiestutkinnan tutkimaan tapahtuneen vaaratilanteen. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi nimitettiin liikennelentäjä Jussi Haila ja jäseniksi lennonjohtaja Erkki Lepola ja diplomi-insinööri Ville Hämäläinen.

HB-VNF sai lentoonlähtöselvityksen Turun lentoaseman kiitotieltä 08 ja alkunousurajoituksen 3200 jalkaa ilmanpaineasetuksella QNH 1003. HB-VNF:lla oli lupa nousta korkeammalle vasta, kun se oli oikean kaarron kautta saavuttanut Turun VOR/DME RUSKO:n radiaalin 236. Samaan aikaan kiitotien 08 vasenta myötätuuliosuutta idästä lähestyneellä FIN229:lla oli lennonjohtoselvitys laskeutua 4200 jalkaan QNH:lla. HB-VNF ei noudattanut alkunousurajoitustaan, vaan jatkoi nousuaan läpäisten FIN229 korkeuden 4200 jalkaa. Läpäisyhetkellä ilma-alusten vaakaetäisyys oli noin 1,8 NM, ja HB-VNF oli aloittanut oikean kaarron. Molempien ilma-alusten ohjaajat näkivät toisen ilma-aluksen TCAS:n näyttöruudulta. FIN229:n ohjaajat näkivät myös HB-VNF:n ohjaamon ikkunasta.

Tutkinnassa selvisi, että HB-VNF:n ohjaajat eivät olleet ymmärtäneet selvityksen sisältämää 3200 jalan alkunousurajoitusta, vaan jatkoivat nousuaan ja läpäisivät Turkua lähestyvän FIN229:n lentokorkeuden, jolloin vaadittava ilma-alusten välinen porrastus alittui. Päällikön lausunnon mukaan he olivat ymmärtäneet, että heidän tulee nousta kiitotien suunnassa 3200 jalkaan ja kaartaa sen jälkeen reitille. Perämies oli kuitenkin lukenut lennonjohtoselvityksen oikein takaisin. Myötävaikuttavana tekijänä oli liikenneilmoituksen antamatta jättäminen näkölähestymisselvityksen mukaan lentävälle FIN229:lle. Liikenneilmoitusta ei vaadita toisiinsa nähden porrastetuille ilma-aluksille, mutta tässä tapauksessa se olisi ollut tutkintalautakunnan käsityksen mukaan hyvää lennonjohtopalvelua.

Tutkintalautakunta suositteli, että Ilmailulaitos yhdessä Turun lentoaseman kanssa suunnittelisi ja ottaisi käyttöön toisiinsa nähden porrastetut vakiolähtö- ja tuloreitit Turun lentoasemalla. Vakiolähtöreitit selkeyttäisivät liikennettä ja sen johtamista. Vakioreittien avulla uudenaikaisella ohjaamoteknologialla varustettujen ilma-alusten käyttäjät voisivat paremmin hyödyntää ohjaamolaitteistojaan. Tutkintaselostuksen luonnokseen saadut lausunnot ovat tutkintaselostuksen liitteenä.

C10a/2002L Tutkintaselostus (pdf, 1.15 Mt)

 
Julkaistu 23.10.2002