B4/2002L TCAS-väistö Jyväskylän eteläpuolella 29.10.2002

Tiistaina 29.10.2002 klo 14.33 Suomen aikaa tapahtui noin 50 km Jyväskylästä etelään vakava vaaratilanne, kun reittilennolla Tokiosta Lontooseen ollut Virgin Atlantic Airways Ltd:n Airbus 340-600, kutsumerkiltään Virgin 901, ja reittilennolla Kittilästä Helsinkiin ollut Finnair Oyj:n MD-83, kutsumerkiltään Finnair 473, ohittivat toisensa noin 11 km:n korkeudella leikkaavilla lentosuunnilla alittaen viranomaisen määräämät porrastusminimit. Ilma-alukset väistivät TCAS-laitteiden toimintaohjeiden mukaisesti, Virgin 901 ylöspäin ja Finnair 473 alaspäin. Molemmat ilma-alukset lensivät pilven päällä näkösääolosuhteissa ja näkivät toisensa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 30.10.2002 tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtuneen vaaratilanteen. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin johtava tutkija Tero Lybeck ja jäseniksi lennonjohtaja Martti Lantela, liikennelentäjä Timo Uramaa sekä diplomi-insinööri Ville Hämäläinen.

Finnair 473 ja Virgin 901 lensivät lennonjohtoselvitystensä mukaisesti lentopinnalla 360, Finnair 473 linjalla Haapajärvi - Jyväskylä - Orimattila ja Virgin 901 linjalla Joensuu - Maarianhamina. Alunperin Finnair 473:n piti lentää lentopinnalla 340 ja Virgin 901:n lentopinnalla 380. Finnair 473 lensi normaalia korkeammalla, koska ilma-alus oli kevyt. Virgin 901 lensi normaalia matalammalla, koska sen lähellä ja samalla ATS-reitillä, lentopinnalla 380, oli muuta liikennettä. Liikenteestä vastannut lennonjohtaja (R1) ja avustava lennonjohtaja (R2) eivät missään vaiheessa huomanneet ilma-alusten lähestyvän toisiaan. Hetkeä ennen koneiden kohtaamista R1 antoi Finnair 473:lle selvityksen laskeutua alemmalle lentokorkeudelle, jolloin laskeutumisen aloittaminen jäi ohjaajien harkintaan. Tämän jälkeen R1:n huomio kiinnittyi hänen vastuullaan olleen muun liikenteen hoitamiseen. Hän havaitsi vaaratilanteen siinä vaiheessa, kun porrastusminimit olivat alittuneet ja Finnair 473 oli aloittanut laskeutumisen.

ja Finnair 473 suuntaan°Ohitustilanteessa Virgin 901 lensi suuntaan 240 . Ilma-alukset olivat lähimpänä toisiaan noin 1610 metrin (0,87 NM,°171 merimailia) vaakaetäisyydellä ja 360 metrin (1200 ft, jalkaa) pystyetäisyydellä. Väistöt sujuivat normaalisti. Finnair 473 lähti kuitenkin selvityksensä mukaiseen laskeutumiseen jo TCAS-liikennetiedotteen aikana mutta ennen TCAS-toimintaohjetta. Molemmat ilma-alukset ilmoittivat väistöstä. Kun R1 havaitsi vaaratilanteen ja totesi, että koneet eivät tule osumaan toisiinsa, hän vältti tietoisesti antamasta ilma-aluksille ohjeita, jotta ohjeet eivät olisi olleet ristiriidassa TCAS:n toimintaohjeiden kanssa.

Vaaratilanteeseen johtanut tapahtumaketju lähti liikkeelle siitä, kun R1 ja R2 totesivat työtehtävään valmistautuessaan, että idän suunnasta, Venäjältä, tuleva ylilentävä liikenne oli lentopinnalla 380, kun taas Pohjois-Suomesta etelään saapuva liikenne oli tätä alempana. He totesivat, että näiden liikennevirtojen ei pitäisi aiheuttaa ongelmia toisilleen. Tämä alkuoletus todennäköisesti myötävaikutti siihen, että kumpikaan lennonjohtajista ei lopulta havainnut alkuperäisistä lentopinnoista poikkeavalla korkeudella, lentopinnalla 360, toisiaan lähestyviä ilma-aluksia. Vaaratilanteen syntyyn myötävaikutti myös se, että yhteentörmäysvaarasta varoittava järjestelmä (STCA) ei ollut tapahtuma-aikana käytössä lennonjohdossa.

Tutkintalautakunta esittää kolme suositusta, joista kaksi on kohdistettu Ilmailulaitokselle. Ilmailulaitoksen tulisi ottaa käyttöön nykyiset STCA-järjestelmät tavalla, jolla järjestelmää vaivanneet virheilmoitukset vaaratilanteista minimoidaan. Ilmailulaitoksen tulisi lisäksi hankkia kaikkiin tutkapalvelua antaviin lennonjohtoihin kunnolla toimiva STCA-järjestelmä. Tutkintalautakunta tekee lisäksi yhden suosituksen Finnair Oyj:lle. Finnair Oyj:n tulisi huomioida ohjaajiensa TCAS-koulutuksessa riskit, jotka sisältyvät lennonjohtoselvityksen mukaiseen siirtymiseen vaakalennosta nousuun tai laskeutumiseen TCAS-liikennetiedotteen aikana.

Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausunnolle Iso-Britannian lento-onnettomuustutkinta-viranomaiselle, Lentoturvallisuushallinnolle, Ilmailulaitoksen Lennonvarmistusosastolle, Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskukseen ja Finnair Oyj:lle. Lentoturvallisuushallinnolla ja Finnair Oyj:llä ei ollut luonnokseen kommentoitavaa. Etelä-Suomen lennonvarmistuskeskuksen ja Iso-Britannian valtuutetun edustajan kommentit on otettu huomioon tutkintaselostuksessa. Tampereen aluelennonjohto otti olemassa olevan STCA-järjestelmän käyttöön lentopinnan 200 yläpuolella pian tutkitun tapauksen jälkeen. Lennonvarmistusosasto totesi, että parempi STCA-järjestelmä arvioidaan otettavan käyttöön uuden Eurocat 2000 v2 -järjestelmän yhteydessä marraskuussa 2003 Etelä-Suomessa ja kesällä 2004 Pohjois-Suomessa.

B4/2002L Tutkintaselostus (pdf, 1.31 Mt)

 
Julkaistu 29.10.2002