L2024-03 Matkustajan putoamisonnettomuus Helsinki-Vantaan lentoasemalla 12.11.2024

Matkustaja loukkaantui vakavasti poistuessaan Norran operoimasta ATR-72 tyyppisestä lentokoneesta lennon jälkeen Helsinki-Vantaan lentoasemalla marraskuussa 2024. Hän menetti matkustajaoven portaiden ylätasanteella tasapainonsa ja putosi asematasolle. Onnettomuuden aiheutti matkustajaportaiden kaiteen lukitustapin puuttuminen. Kaide putosi yllättäen ala-asentoon, kun siihen tukeuduttiin.

Matkustajaoven avausmenetelmiin kuuluu, että lukitustappi siirretään korvakkeeseen, joka lukitsee kaiteen yläasentoon ja pitää sen paikallaan. Vaikka kaide jäi lukitsematta, se jäi ovea avattaessa yläasentoon. Vaikutti siltä, että lukitustappi olisi paikallaan ja taittuva kaide lukittu matkustajien poistumista varten. Taittuvan kaiteen tekniset ratkaisut olivat toiminnallisuudeltaan ja havaintoergonomialtaan puutteellisia, mikä mahdollisti kaiteen ylös jäämisen ilman lukitustappia.

Matkustajaoven avaamiseen liittyvät ohjeet eivät sisältäneet vaatimusta sille, että toinen miehistön jäsen tarkastaisi lukitustapin eikä muitakaan varmistusmenettelyjä ollut inhimillisen unohduksen varalle.

Lentoyhtiölle oli tammikuussa 2024 tapahtunut vastaava onnettomuus Jyväskylässä. Lentoyhtiö oli tammikuisen onnettomuuden jälkeen muuttanut matkustajaoven avaamisen menetelmiä. Myös lentokonevalmistaja oli suunnitellut turvallisuutta parantavia toimenpiteitä, mutta osaa niistä ei ollut vielä ehditty ottaa käyttöön.

Ensiavun hälyttämisen yhteydessä oli epäselvyyttä tapahtuman vakavuudesta, mikä viivästytti loukkaantuneen tarvitsemia ensihoidon toimenpiteitä. Lisäksi loukkaantuneen matkustajan ja muiden asianosaisten psykososiaalisen tuen tarve jäi osaksi varmistamatta.

Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Lentokonevalmistaja ATR
  • määrittää tarkastusmenetelmät ja huoltovaatimukset kaiteen oikean toiminnan varmistamiseksi.
  • parantaa lukitustapin havaittavuutta tai sijaintia siten, että kaiteen lukituksen tila tulee selkeästi esille.
• Lentoyhtiö Norra
  • vahvistaa ATR:n matkustajaoven avaamiseen liittyviä tarkastusmenettelyjä toisen matkustamohenkilöstön jäsenen avustamanaja/tai ottamalla käyttöön tarkastuslistat oven avaamiseen liittyville toimenpiteille.
  • parantaa turvallisuuden hallintaan liittyvienkorjaavien toimenpiteiden toteuttamista ja niiden vaikuttavuuden seurantaa.
  • yhdenmukaistaa ohjaamo- ja matkustamohenkilöstönohjeistukset koskien avun hälyttämistä, kun lentokone on pysäköitynä.
• Liikenne- ja viestintäministeriö päivittää ”Yhteistoimintasuunnitelman siviili-ilmailun onnettomuuksien varalta” ja lisää siihen suunnitelman onnettomuuksien uhrien ja heidän omaistensa avunjärjestämisestä sekä tiedottaa julkaisun sisällöstä alan toimijoille.