Selvitys matkustajan putoamisonnettomuudesta Jyväskylän lentoasemalla 12.01.2024

Onnettomuustutkintakeskus selvitti Jyväskylän lentoasemalla 12.01.2024 noin kello 01.00 tapahtunutta onnettomuutta, jossa matkustaja putosi lentokoneen matkustamon ovelta asematasolle poistuessaan lentokoneesta. Putoaminen oli seurausta siitä, että reittilennolla olleen ATR-lentokoneen portaiden kaide taittui odottamatta alas.

TAPAHTUMAT

Nordic Regional Airlines Oy:n (Norra) operoima Finnair Oyj:n lento AY289 Helsingistä Jyväskylään 12.01.2024 laskeutui noin kello 00.50. ATR 72-500 -tyyppinen matkustajalentokone pysähtyi asematasolle. Moottorit sammutettiin noin kello 01.00.

Maahenkilökunta tuli lentokoneen takaoven luo ja ilmoitti lentokoneen matkustamohenkilökunnalle tavanomaisen käytännön mukaan, suljettua ovea koputtamalla, että takaoven voi avata esteettä.

Koska ovea ei heti avattu, koputus toistettiin. Matkustamohenkilökunnan jäsen odotti turvavyövalojen sammumista, jotta voisi avata oven.

Moottoreiden sammutuksen yhteydessä matkustamon hätävalot syttyivät hetkeksi. Valaistus palautui jälleen normaaliksi ja matkustamon turvavyövalot sammutettiin. Lentokoneen takaosassa työskentelevä matkustamohenkilökunnan jäsen avasi matkustamon takaoven.

Ovessa on siihen kiinteästi kuuluvat matkustajaportaat ja porraskaiteet. Oven avaamisen jälkeen sen kaiteet vaikuttivat olevan käytettävissä normaalisti, ja matkustajat alkoivat poistua lentokoneesta. Ensimmäisinä poistuneet matkustajat eivät käyttäneet etukaidetta. Yhden matkustajan kohdalla etukaide painui alaspäin, mutta hän vetäisi kaiteen takaisin ylös.

Viidentenä poistuvalla matkustajalla oli matkustamon ovelle tullessaan vasemmassa kädessä takki ja matkatavaroita. Hän otti tukea oikealla kädellä etummaisesta kaiteesta noin 30–40 cm sen yläpäästä ja alkoi laskeutua portaita. Samassa etukaide taittui odottamatta alas, matkustaja menetti tasapainonsa ja kaatui pää ja kylki edellä portaiden ylimmältä askelmalta alas asematasolle.

Koneen takaosassa työskentelevä matkustamohenkilökunnan jäsen ei edessä olevan matkustajan vuoksi nähnyt tapahtumaa, mutta kuuli putoamisesta aiheutuneen äänen.

Koneen etummaisen rahtiruuman ovella työskennellyt maahenkilökunnan jäsen huomasi tapahtuneen nopeasti, samoin neljäntenä koneesta poistunut matkustaja. Molemmat saapuivat auttamaan pudonnutta matkustajaa, minkä jälkeen paikalle saapui toinenkin matkustaja ja toinen maahenkilökunnan jäsen. Maahenkilökunta ilmoitti tapahtumasta kello 01.03 hätäkeskukseen, joka lähetti paikalle ensihoitoyksikön.

Tällä välin matkustamon takaosassa työskennellyt matkustamohenkilökunnan jäsen ilmoitti tapahtuneesta muulle koneen miehistölle. Matkustamohenkilökunnan jäsen huomasi etukaiteen olevan taittuneena alas, joten hän nosti kaiteen ylös ja lukitsi sen paikoilleen. Loput matkustajat poistuivat koneesta ongelmitta.

Ennen ensihoitoyksikön saapumista, pudonnut matkustaja oli saatettu lentokentän terminaaliin odottamaan lisäavun saapumista. Ensihoitoyksikkö saapui kohteeseen kello 01.33 ja vei loukkaantuneen Keski-Suomen keskussairaalaan jatkohoitoa varten.

Kuva 1. ATR 72-500 -lentokoneen matkustamon ovi kaiteineen, sekä etukaiteen pikalukitustappi. (Kuva ja muokkaus: Onnettomuustutkintakeskus)

‍

TAUSTATIEDOT

ATR 72-500 -potkuriturbiinikoneen matkustajien kulku tapahtuu takaoven kautta. Takaoveen kuuluu kiinteästi jyrkät portaat, joiden molemmilla puolilla on porraskaide (kuva 1).

Normaalitilanteessa matkustamohenkilökunta ottaa portaiden etummaisen kaiteen käyttöön ns. pikalukitustapin avulla ennen oven avaamista. Hätätilanteessa lukitustappi jätetään säilytystelineeseensä, jolloin etukaiteen tulee pudota alas ovea avattaessa, tehden tilaa matkustamon evakuoinnin nopeuttamiseksi (kuva 2). Porraskaiteista taaempi avautuu automaattisesti aina käyttöön.

Matkustamohenkilökunnan ohjeistuksessa pyydetään erityisesti tarkistamaan, että lukitustappi on paikallaan kaiteen lukitusmekanismissa ja kaide lukittunut yläasentoon ennen kuin matkustajat päästetään portaisiin. Pikalukitustapin lukittuminen tulee aina erikseen tarkistaa vetämällä lukitustapin päässä olevaa lenkkiä. Lukitustappi ei saa lähteä irti tarkistettaessa.

Ohjeistuksessa korostetaan myös sitä, että vaurioitunut tai väärin asetettu lukitustappi saattaa aiheuttaa kaiteen taittumisen alas ja matkustajan loukkaantumisen.

Oven käyttö ja siihen liittyvä ohjeistus käsitellään matkustamohenkilökunnan vuosittaisessa kertauskoulutuksessa.

Etukaiteen pikalukitustappi on MS-standardin mukainen osa, johon on kiinnitetty noin 40 cm pitkä, väriltään punainen huomiolippu.

Lennon aikana lukitustappia pidetään pystyasennossa säilytystelineessään, joka sijaitsee etukaiteen ylemmän pystytuen yläosassa (kuva 3). Lennon laskeuduttua lukitustappi tulee irrottaa telineestään ja asettaa se noin 5 cm:n etäisyydellä olevaan korvakkeeseen sivusuunnassa, jolloin kaiteen mekanismi lukittuu siten, että etukaide nousee ja jää ovea avatessa turvallisesti ylös.

Lennolle lähtiessä ovi suljetaan, lukitustappi irrotetaan korvakkeestaan ja siirretään säilytystelineeseensä.

Lentokoneen valmistaja ei ole kuvannut huoltodokumentaatiossa kaiteen oikeaa toimintaa, eikä määritellyt huoltovaatimuksia kaiteen toimivuuden tarkastamiselle.

ATR-koneisiin liittyvistä vastaavista tapahtumista on saatavilla vain vähän tietoa, mutta ATR on julkaissut alun perin vuonna 2016 All Operators Message -tiedotteen AOM 42/72/2016/11, jota se on päivittänyt vuonna 2018. Tässä tiedotteessa kerrotaan tapauksista, joissa pikalukitustappi on irronnut aiheuttaen matkustajien loukkaantumisia. AOM- tiedotteen seurauksena oven käyttöön liittyvää ohjeistusta on muutettu ja operaattoreita kehotettu pikaisesti vaihtamaan lukitustapit lukitukseltaan toisentyyppisiksi. Norra on toteuttanut nämä suositukset asianmukaisesti.

HAVAINNOT

Onnettomuustutkintakeskus tutustui kattavasti lentoyhtiön ATR 72-500 -koneyksilöiden takaovien toimintaan. Tässä yhteydessä kävi ilmi, että onnettomuuskoneen etummaisen porraskaiteen mekanismi ei toiminut suunnitellusti. Ovea avattaessa kaide jäi ylös lähes normaaliin asentoonsa, vaikka lukitustappi ei kokeiltaessa ollut asennettuna korvakkeeseensa. Kun kaidetta kuormitettiin, se taittui alas, kuten onnettomuustilanteessakin.

Tarkastelussa kävi myös ilmi, että on ovi sitten auki tai kiinni, lukitustappi säilytystelineessään tai asennettuna mekanismin korvakkeeseen, punainen huomiolippu on kaikissa tapauksissa suunnilleen samassa paikassa. Lippua katsomalla ei siis voi luotettavasti nähdä, onko kaide turvallinen vai ei.

Selvitysten perusteella takaovella työskennellyt matkustamohenkilökunnan jäsen unohti ovea avatessaan varmistaa etukaiteen mekanismin ja jätti lukitustapin säilytystelineeseensä.

Myötävaikuttavana tekijänä unohdukselle saattoivat olla epäselvä tilannekuva, joka johtui oveen koputuksista ja hätävalojen syttymisestä, sekä mahdollisesti ajankohdan vireystilaan liittyvät seikat.

Onnettomuuden mahdollisti se seikka, että kyseisen lentokoneyksilön kaidemekanismi oli jäykkä ja kaide jäi yläasentoon, eli se vaikutti olevan käytettävissä. Lukitustapin oikean ja väärän sijainnin keskinäinen läheisyys vaikeuttaa lukitustilan havainnointia visuaalisesti.

Selvityksen yhteydessä saatiin käsitys, että pikalukitustapin asentamisen unohtuminen ovea avatessa ei ole aivan epätavanomaista. Näitä tapahtumia ei kuitenkaan kattavasti raportoida. Näin ollen unohduksia ei tule tietoon, eikä parannusten toteuttamiseksi saada herätteitä. Esimerkiksi säilytystelineen sijaintia voitaisiin muuttaa siten, että ovea avatessa kävisi välittömästi ilmeiseksi, jos lukitustappi ei ole paikoillaan. Vastaavasti takertelevat kaidemekanismit tulisi huoltaa matalalla kynnyksellä, koska herkästi toimiessaan kaide putoaisi alas, jolloin se ei aiheuttaisi tämäntyyppisen onnettomuuden riskiä ja toimisi hätätilanteessa suunnitellusti.

Matkustamohenkilökunnan oven ja lukitustapin käyttöä koskeva ohjeistus ei ole suoritusjärjestykseltään tarkoituksenmukainen. Ohjeistus ei tästä syystä tue selkeän ja säännönmukaisen menettelytavan omaksumista.

Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa, koska turvallisuustutkinnalla ei arvioida saatavan merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa. Vastaava ovimekanismi on kuitenkin käytössä sekä ATR 72- että ATR 42 -lentokoneissa ja koska nämä lentokonetyypit ovat yleisiä kaupallisessa lentoliikenteessä, Onnettomuustutkintakeskus kehottaa, että

• Lentokoneen valmistaja (ATR) määrittää tarkastus- ja huoltovaatimukset kaiteen toiminnalle.
• Näiden lentokoneiden operaattorit varmistuisivat huolto-ohjelmiensa kehitystyön yhteydessä siitä, että etukaiteen mekanismi pysyy jatkuvasti tarkoitetussa toimintakunnossa, eli liikkuu riittävän herkästi.
• Lentokoneiden miehistöjen ja huoltohenkilöstön tietoisuutta kohotettaisiin siten, että takerteleva mekanismi tunnistetaan ja raportoidaan vikana.
• Raportointikynnystä tulisi edelleen laskea, jotta erilaiset, mahdollisesti turvallisuutta vaarantavat tapahtumat saadaan kattavasti tietoon, myös lentokoneiden valmistajalle.
• Oven ja lukitustapin käyttöä koskevaa matkustamohenkilökunnan ohjeistusta tulisi tarkastella ja selkeyttää.

Lisätiedot:

Johtava tutkija Janne Kotiranta, puh. 02951 50703