L2022-03 Lentokoneen takaoven irtoaminen koulutuslennolla Porin itäpuolella 19.8.2022

Porin lentoasemalta 19.8.2022 koululennolle lähteneen nelipaikkaisen Diamond DA42 -lentokoneen takaoven lukitus aukesi pian nousun jälkeen. Ovea yritettiin lukita uudelleen, jolloin se aukesi ja repeytyi kokonaan irti lentokoneesta. Lentokone oli hallittavissa irronneesta takaovesta huolimatta ja laskeutui ongelmitta takaisin Porin lentoasemalle. Lentokoneessa oli lennonopettaja ja kaksi oppilasta.

Lento oli oppilaille ensimmäisiä, joten takaoven sulkemisesta ja lukitsemisesta ei ollut tullut vielä rutiinia. Lisäksi lennolle valmistauduttaessa lukitusta suljettiin samanaikaisesti sekä ulko- että sisäpuolelta, jolloin roolit muodostuivat tilanteessa epäselviksi.

Havainto oven lukituksen aukeamisesta lennolla tuli takapenkiltä istuneelta. Yllätyksellisyys johti siihen, että tilanteeseen reagoitiin nopeasti ja intuitiivisesti yrittämällä saada ovi uudelleen lukituksi. Havainto auenneesta lukituksesta normaalin varoitusjärjestelmän antaman varoituksen sijaan johti omalta osaltaan tarkastuslistan lukematta jäämiseen. Järjestelmän kautta tulevat varoitukset ohjaavat tarkastuslistojen käyttämiseen ja siten suunnitellun toimintamallin saavuttamiseen.

Oven täydellisen lukituksen varmistaminen visuaalisesti kahvasta tai varoitusjärjestelmän avulla ei ole luotettavaa, jolloin lukitus voi jäädä helposti vajaasti suljetuksi.

Takaoven lukituksen avautuminen lennolla ei maailmanlaajuisesti ole ollut harvinaista DA40- ja DA42-lentokonetyypeillä. Lentokoneita käyttävät organisaatiot ja ohjaamomiehistöt eivät kuitenkaan ole olleet tietoisia oven lukitukseen liittyvistä ongelmista. Aiemmin tehdyt tekniset muutokset ja ohjaajien tarkastuslistojen päivitykset eivät ole ratkaisseet ongelmaa, johon Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) oli reagoinut vuonna 2010. Turvallisuuden kannalta kriittisiksi havaittujen asioiden korjaavien toimenpiteiden vaikutusten seuranta oli jäänyt puutteelliseksi.

Onnettomuustutkintakeskus antoi neljä turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden vahinkojen pienentämiseksi.

EASA:n lentokelpoisuusmääräysten (AD) korjaavien toimenpiteiden vaikuttavuuden seuranta

• Euroopan unionin lentoturvallisuusvirasto seuraa ja varmistaa, että sen lentokelpoisuusmääräyksien toimenpiteillä on riittävä ja haluttu vaikutus.

Oven lukitusmekanismi ja varoitusjärjestelmä

• Diamond Aircraft Industries muuttaa oven lukitusmekanismia siten, että sen täydellinen lukitseminen on helposti tehtävissä ja todennettavissa käyttäjille. Myös varoitusjärjestelmän tulee reagoida täydellisen lukituksen puuttumiseen.

Käyttäjien tilannetietoisuus turvallisuuteen vaikuttavista asioista

• EASA varmistaa, että tyyppihyväksynnän haltijat tiedottavat käyttäjiä säännöllisesti lentokonetyypin käyttöön liittyvistä toistuvista tai vakavista turvallisuushavainnoista.

Ohjeistus oven täydellisen lukituksen varmistamiseen

• Tyyppihyväksynnän haltija (Diamond Aircraft Industries) varmistaa, että DA40- ja 42-mallien varoitusmerkinnät, lentokäsikirjan teksti ja menetelmät ovat riittäviä ohjeistamaan käyttäjää toimimaan oikein erityistä huolellisuutta vaativan takaoven kanssa.