L2021-05 Liikelentokoneen törmäys asematason valopylvääseen lämmityskäytön aikana Kemi-Tornion lentoasemalla 5.12.2021

Air Charter Scotland Ltd:n operoiman tilauslennon oli määrä lähteä Kemi-Torniosta Edinburghiin iltapäivällä 5.12.2021. Lentäjät saapuivat lentokentälle hyvissä ajoin valmistelemaan Cessna C560XL -tyyppistä lentokonetta paluulentoa varten. Lentokone oli seisonut asematasolla kylmässä pakkaskelissä noin kolme vuorokautta. Koska lentokentällä ei ollut tarvittavia lämmittimiä, lentokone oli lämmitettävä sen omilla suihkumoottoreilla.

Lämmityskäytön alussa järjestelmä ilmoitti ohjaajalle viasta hydraulisessa jarrujärjestelmässä ja järjestelmän lämpövaroke kytkeytyi irti. Lämmityskäyttöä jatkettiin ja lämpövaroke kytkettiin takaisin kiinni. Lämmityskäytön aikana moottoritehoja nostettiin toispuoleisesti järjestelmätestejä varten, jolloin lentokone lähti yllättäen liikkeelle. Ohjaaja yritti jarruttaa, mutta jarrut eivät toimineet. Lyhyen matkaa rullattuaan lentokoneen vasen siipi törmäsi asematason reunalla sijaitsevaan valaisinpylvääseen. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja.

Lentäjät olivat tarkastaneet lentokoneen ulkoisesti ennen lämmityskäyttöä. Päälaskutelineiden pyöräpukkien puuttuminen jäi heiltä huomaamatta. Nokkatelineen pyöräpukki ei riittänyt pitämään lentokonetta paikoillaan lumipeitteisellä asematasolla tehoa lisättäessä. Maahuolintayhtiön toimintaohjeen mukaan yöpyville lentokoneille tulee laittaa pyöräpukit myös päätelineelle, mutta näin ei toimittu eikä niiden puuttumisesta kerrottu lentäjille.

Lentokoneessa oli myös toimintakuntoinen pneumaattinen hätäjarrujärjestelmä, mutta ohjaaja ei käyttänyt sitä, vaikka aikaa siihen olisi ollut. Miehistöllä ei ollut kovaan pakkaseen soveltuvaa talvivarustusta. He palelivat suojien poistamisen ja lämmityskäytön aikana, mikä mahdollisesti alensi heidän fyysistä ja psyykkistä suorituskykyään.

Jarrujärjestelmän lämpövaroke oli kytkeytynyt irti useamman kerran. Ohjaajat kytkivät varokkeen toistuvasti kiinni. Järjestelmän vikaindikaatiovalo paloi koko lämmityskäytön ajan. Irtikytkeytynyt lämpövaroke sekä varoitusvalo olivat osoitus järjestelmässä olevasta viasta, jota ei riittävästi selvitetty.

Lentoyhtiö ei ollut tehnyt ennen lentoa kattavaa turvallisuustarkastelua lennon kohteen talvisista olosuhteista. Lentoyhtiön johdon vastuualueet olivat epäselvät, mikä myötävaikutti siihen, että talvisten olosuhteiden riskitekijät jäivät huomioimatta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
1) Air Charter Scotland Ltd. dokumentoi ja implementoi turvallisuustarkastelun tarvetta määrittelevän kriteeristön, jonka täyttyessä vastuuhenkilöiden tulee aina laatia kattava turvallisuustarkastelu [2022-S32].
2) Liikenne- ja viestintävirasto kiinnittää huomiota maahuolintayhtiöiden tarkastuksissa johtamisjärjestelmän suorituskykyyn ja vaatimustenmukaisuuden omavalvontaan. [2022-S33]

‍