L2021-03 Harrasterakenteisen lentokoneen lento-onnettomuus Hyvinkäällä 27.9.2021

Maanantaina 27.9.2021 koulutettavana toiminut ohjaaja ja lennonopettaja lähtivät Hyvinkään lentopaikalta suorittamaan kertauskoululentoa koulutettavan ohjaajan LAPL-lupakirjaan liittyvien oikeuksien jatkamiseksi. Kertauskoululennolla oli aikomus lentää matkalentoa ja lopettaa lento kolmeen simuloituun pakkolaskuun Hyvinkään lentopaikalle.


Kertauskoululento lennettiin Van’s RV-8 -tyyppisellä harrasterakenteisella lentokoneella, jossa ohjaajat istuvat peräkkäin. Kyseisessä lentokoneyksilössä takaistuimella istuneella lennonopettajalla ei ollut omia lennonvalvontamittareita eikä polkimia. Takaohjaamossa oli kuitenkin ohjaussauva ja tehovipu.


Koulutettava ohjasi lentokonetta kertauskoululennon aikana. Matkalento-osuuden jälkeen koulutettava ilmoitti radiolla Hyvinkään lentopaikan radiotaajuudella aloittavansa simuloidun pakkolaskun. Sen aikana lentokoneen nopeus väheni lähelle sakkausnopeutta ja sen hallinta menetettiin, minkä seurauksena lentokone törmäsi maahan. Koulutettava menehtyi ja lennonopettaja loukkaantui vakavasti. Lentokone tuhoutui korjauskelvottomaksi.


Tutkinnassa selvisi, että 78-vuotias koulutettava menehtyi onnettomuuspaikalle sairauskohtaukseen. Hänellä oli useita sydän- ja verisuonisairauksia, joita seurattiin säännöllisesti sairaalassa. Koulutettavan korkean iän sekä usean sairauden aiheuttamaa toimintakyvyttömyyden (inkapasitaatio) riskin kasvua ei tunnistettu ja lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen voimassaolo jatkui.


Ei ole harvinaista, että ilmailulääkäri joutuu arvioimaan yhden tai kahden sairauden aiheuttamaa toimintakyvyttömyyden riskiä työikäiselle lentäjälle. Iäkkäiden, monisairaiden lentäjien toimintakyvyttömyyden riskin kasvusta iän karttuessa on kuitenkin hyvin vähän tutkimustietoa saatavilla. Tiedon ollessa hyvin rajallista, iäkkään, monisairaan lentäjän toimintakyvyttömyyden riskin arviointi on hyvin vaikeaa tai jopa mahdotonta.


RV-8-lentokoneen käyttö koululennolla olisi vaatinut viranomaisen erillishyväksynnän. Erillishyväksyntä edellyttää muun muassa täydellisiä kaksoisohjaimia. Simuloitu pakkolasku aloitettiin matalalta ja se lennettiin lentokoneen aerodynaamisen suorituskyvyn äärirajoilla. Puuttuvien mittarien ja ohjaimien takia lennonopettajan mahdollisuus puuttua koulutettavan ohjaajan lentämiseen oli hyvin rajoittunut. Mikäli koulutettavan ohjaajan sairauskohtaus on tapahtunut ilmassa, lennonopettajalla on ollut erittäin vähän aikaa reagoida tilanteeseen ja suorittaa korjaavia toimenpiteitä.


Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että


- Liikenne- ja viestintävirasto lisää yleisilmailijoiden tietoisuutta vaatimuksesta erillishyväksyntään liittyen harrasterakenteisten ja experimental-ilma-alusten käyttämiseen koulutuksessa.
- Euroopan lentoturvallisuusvirasto lisää ilmailulääkäreiden tietämystä ja taitoja monisairaiden, iäkkäiden lentäjien terveydentilan arvioinnista.
- Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö päivittää lääketieteellistä käsikirjaa siten, että iän vaikutusta huomioidaan kattavammin useiden eri sairauksien kohdalla ilmailulääketieteelliseltä kannalta.

Liitetiedostot

Julkaistu 26.9.2022