L2021-02 Liikennelentokoneen hallinnan menetys rullauksen aikana Helsinki-Vantaan lentoasemalla 21.02.2021

Rahtilennolle lähdössä ollut Finnairin Airbus A350 -tyyppinen lentokone liukui osin ulos liukkaalta rullaustieltä Helsinki-Vantaan lentoasemalla 21.2.2021 klo 18.07. Lentokoneella oli tarkoitus kuljettaa rahtia Tokioon.

Olosuhteet vaaratilanteen kehittymiselle muodostuivat, kun Helsinki-Vantaan lentoaseman talvikunnossapidon henkilöstöä oli vähennetty noin puoleen vuoden 2020 lopulla COVID-19-pandemian ja lentoliikenteen vähentymisen seurauksena. Tästä seurasi liukkaudenhallinnan ongelmia ja turvallisuuspoikkeamia. Lentoaseman pitäjän tulee pandemian kaltaisissa muutoksissakin kyetä varmistamaan kenttäalueen turvallisuus lentoliikenteelle tai tarvittaessa sulkea kenttäalueen osia. Turvallista toimintaa vaikeissa keliolosuhteissa ei tule jättää vain lentokoneiden miehistöjen suoriutumisen varaan.

Lentoaseman pitäjä oli vastannut merkittävän pandemiaan sopeuttavan organisaatiomuutoksen arvioinnista ja hallinnasta käytännössä yksin. Se ei ollut käynnistänyt riittäviä toimia riskiarviossaan havaitsemiensa riskien hallitsemiseksi eikä ollut reagoinut riittävästi ilmenneisiin turvallisuuspoikkeamiin. Myös ilmailuviranomaisen valvontarooli korostuu merkittävissä toimintaympäristön muutoksissa. Sen tulee puuttua ennakoiden valvomiensa toimijoiden riskinhallintaan.

Lentoaseman asematasoilla, rullausteillä ja kiitoteillä on ollut erilaiset kunnossapitokriteerit ja -menettelyt. Kitkatasojen ja olosuhteiden ilmoittamismenettely rullausteille on ollut epätarkempi kuin kiitoteillä. Rullausteillä ja asematasoilla voi alhaisemmista nopeuksista huolimatta tapahtua keliolosuhteista johtuvia onnettomuuksia. Näiden kenttäalueiden käytettävyyden perusteet tulisi arvioida uudelleen ilmailussa.

Lentoaseman kunnossapidolle oli muodostunut korkea kynnys rajoittaa kentän lentotoimintaa ydinalueille, joilla kunnossapidon riittävyys voitaisiin taata. Päätöksenteolle kentän osien sulkemisesta ei ole ollut selkeitä menettelyjä, joita voitaisiin käynnistää esimerkiksi äärisääolosuhteissa. Kehittyneessä turvallisuudenhallintajärjestelmässä tulee olla menettelyt poikkeavien ja haastavien tilanteiden hallintaan.

Ilmailuorganisaatioilla on ollut vaikeuksia tunnistaa kenttäalueella tapahtuneita lentokoneen hallinnan menetyksiä vakaviksi vaaratilanteiksi. Tästä on seurannut, että ohjeistettuja toimintamenetelmiä ei ole käynnistetty, on toimittu vapaamuotoisesti ja tiedonkulusta ei ole huolehdittu asianmukaisesti. Toimintaohjeiden tulisi ohjata toimijoita tunnistamaan poikkeamatilanteiden oikea luonne. Ohjeistuksen tulisi myös sisältää menettelyt tilanteen luokituksen muuttuessa.

Lennonrekisteröintilaitteita ei varmistettu asianmukaisesti vaaratilanteen jälkeen, koska vaaratilanteen vakavuutta ei oivallettu. Lentokoneen miehistölle ei myöskään ollut käytännön ohjeita ohjaamon äänitallentimen varmistamiseen. Lentokoneen ohjaamon äänitallentimen tietojen varmistaminen on tärkeää, jotta tapahtuman syyt voidaan selvittää ja siten kehittää turvallisuutta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Finavia Oyj kehittää selkeät päätöksenteon kriteerit ja menettelyt lentoaseman kenttäalueen tai sen osien sulkemiseen keliolosuhteiden vuoksi tai varmistamaan edellytykset niiden turvalliselle käytölle.

• Liikenne- ja viestintävirasto kehittää vaikuttavat toimenpiteet valvomiensa ilmailuorganisaatioiden valvontaan nopeiden ja merkittävien muutosten varalta ja tukemaan nykyisiä organisaatioiden omavalvontaan nojaavia valvontamenettelyjä.

• Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että lentoyhtiöiden käytännön toimintaohjeistukset sisältävät lennonrekisteröintilaitteiden varmistamisen.