L2018-01 Ilma-aluksen päällikön kuolemaan johtanut onnettomuus Kittilän lentoasemalla 4.1.2018

Kittilän lentoasemalla tapahtui 4.1.2018 lähtövalmistelujen yhteydessä liikesuihkukoneen päällikön kuolemaan johtanut onnettomuus. Miehistöön kuuluivat päällikkö, perämies ja matkustamoavustaja. Lentokone oli saapunut Kittilään kaksi päivää aikaisemmin ja oli onnet-tomuuspäivänä lähdössä siirtolennolle ilman matkustajia. Näiden kahden päivän ajan lentokone oli paikoitettuna ulos. Säätila oli vuodenaikaan nähden tavanomainen.

Saapumispäivänä oli kevyttä lumisadetta, lämpötila oli -5 C° ja onnettomuuspäivänä -22 C°.

Saapumispäivänä lentokoneen päällikkö suoritti ohjaamon viimeiset toimenpiteet yksin perämiehen asettaessa ulkopuolisia suojuksia moottoreihin ja antureihin. Tässä yhteydessä päällikkö ilmeisesti sulki paineistuksen ulosvirtausventtiilin pöllyävän lumen takia.

Lähtöpäivänä perämies laittoi miehistön matkatavarat matkatavaratilaan ja aloitti lumen poiston. Päällikkö ja matkustamoavustaja nousivat koneeseen. Päällikkö käynnisti apuvoimalaitteen, joka tuottaa lämmintä ilmavirtaa matkustamon lämmittämiseksi ja sähkövirtaa lentokoneen laitteille. Päällikkö ohjasi valitsimella apuvoimalaitteen vuodatusilman matkustamoon. Tämän jälkeen päällikkö meni ulos avustamaan perämiestä lumen ja huurteen poistossa.

Hieman myöhemmin päällikkö meni takaisin matkustamoon noutamaan käsineitä. Palatessaan ulos hän sulki matkustamon oven. Jonkin ajan kuluttua matkustamossa oleskellut matkustamoavustaja tunsi painetta rinnassaan ja korvissaan. Hän siirtyi ohjaamoon ja koputti ikkunaan herättääkseen ohjaajien huomion. Ohjaajat keskeyttivät lumen poiston. Päällikkö avasi oven, joka matkustamon ja ulkoilman välisen suuren paineeron takia iskeytyi voimakkaasti häntä vasten kaataen hänet selälleen. Myös perämies kaatui paineaallon voimasta.

Noustuaan perämies hälytti lennonjohdon radiopuhelimella. Lennonjohto hälytti hätäkeskuksen. Perämies ja paikalle tulleet lentoaseman työntekijät aloittivat ensiavun. Ensimmäinen ambulanssi saapui 10 minuutin kuluttua ja ensihoitajat ottivat hoitovastuun. Päällikkö menehtyi saamiinsa vammoihin. Perämies ei loukkaantunut. Matkustamoavustaja loukkaantui lievästi.

Lentokoneen operaattori ilmoitti noudattavansa lentokoneen valmistajan laatimaa kylmän sään toimintakäsikirjaa. Käsikirjassa todetaan muun muassa, että lämpenemisen jouduttamiseksi ovi voidaan sulkea sekä, että apuvoimalaitetta käytettäessä tulee tarkastaa ulosvirtausventtiilin olevan auki. Tässä onnettomuudessa matkustamo paineistui, koska apuvoimalaitteen ilmavirta ohjattiin matkustamoon, ulosvirtausventtiili oli kiinni ja ovi suljettiin.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

Israelin Ilmailuviranomainen (CAAI) valvoo, että Israel Aviation Industries (IAI) päivittää Gulfstream G150-tyyppisen ja vastaavien ilma-alustyyppien toimintakäsikirjoja. Päivityksissä tulee kohtiin, joissa mainitaan oven sulkemisen jouduttavan lämpenemistä tai jäähdytystä, lisätä varoitus ulosvirtausventtiilin aukiolon tarkastamisesta ennen oven sulkemista.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille.

Tutkintaselostus_L2018-01.pdf (pdf, 1.78 Mt)