L2018-02 Vakavat vaaratilanteet Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23.1.2018 ja 24.1.2018

Ensimmäisessä vaaratilanteessa 23.1.2018 klo 9.32 lennonjohto antoi liikennelentokoneelle lentoonlähtöluvan kiitotielle, jolla ja jonka alueella käytettiin kiito- ja yhdystievalojen lumenpoistossa kolmea työkonetta. Vaaratilanteen aikana näkyvyys oli hyvä ja lumenpoistoa tehtiin edellisen päivän lumisateiden jäljiltä. Kahden lumityökoneen kuljettajat huomasivat lentoonlähdön ja pysäyttivät ajoneuvonsa ennen kiitotietä, yhdysteiden puolelle. Kolmas lumityökone oli puolestaan niin kaukana, lähellä kiitotien toista päätä, että kyseessä ollut potkuriturbiinikone ehti nousta ilmaan ennen sitä.

Pitempikestoisesta lumenpoistotyöstä ei ollut sovittu lennonjohdon ja lentokentän kunnossapidon välisen yhteistoimintasopimuksen mukaisesti etukäteen, vaan kunkin työkoneen kuljettaja kysyi ja sai lennonjohdolta erikseen luvan kiitotiealueella toimimiseen. Kiitotietä ei suljettu kunnossapitotyön ajaksi, jolloin se olisi maaliikennetutkan näytöllä muuttunut punaiseksi ja varoittanut lennonjohtajaa. Lennonjohtaja antoi lentoonlähtöluvan katsottuaan sekä ulos että maaliikennetutkalle. Kaikki lumityökoneet olivat juuri silloin kiitotiealueen ulkopuolella, joten kiitotie vaikutti vapaalta. Myöskään tietojärjestelmän kosketusnäytöllä eli niin sanotulla sähköliuskapöydällä olleet lumityökoneiden "liuskat" eivät riittävästi herättäneet lennonjohtajan huomiota, sillä ne olivat samanvärisiä kuin muut näytöllä olleet "liuskat".  

Toisessa vaaratilanteessa 24.1.2018 klo 10.47 liikelentokone rullattiin erehdyksessä aktiiviselle kiitotielle, jota oli lyhyellä loppuosalla lähestymässä liikennelentokone. Vaaratilanteen aikana sää oli lumisateinen ja tuulinen ja käytössä oli vain yksi kiitotie. Lennonjohto huomasi maaliikennetutkalta kiitotielle tunkeutumisen ja käski lentokonetta pysähtymään välittömästi. Kone kääntyi ympäri ja poistui kiitotieltä runsas minuutti kiitotielle tunkeutumisen jälkeen. Lennonjohto käski lähestymässä olevaa lentokonetta tekemään ylösvedon. Kun ylösvedon tehnyt kone lensi tapahtumapaikan yli, kiitotielle tunkeutunut liikelentokone oli jo poistunut kiitotiealueelta.

Liikelentokone oli ollut ulkona lumisateessa noin kahden tunnin ajan lentoonlähtöajan siirryttyä myöhemmäksi lentoyhtiöstä riippumattomista syistä. Koneen ohjaamon ikkunat peittyivät lumesta ja jäätyivät umpeen, eikä ikkunoita ennen rullauksen aloittamista puhdistettu. Vaikka lämmitys sulatti tuulilasin, sivulasit olivat edelleen lumiset ja jäiset. Ohjaamomiehistö aloitti rullauksen aikaisen tarkastuslistan suorittamisen heti rullauksen alettua. Rajoittuneen näkyvyyden ja mittaristoihin kiinnittyneen huomion vuoksi lentäjät ohittivat rullaustien risteyksen sitä havaitsematta. He ylittivät pöllyävässä lumisateessa pysäytysvalorivin ja kääntyivät rullaustien sijasta aktiiviselle kiitotielle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

- Finavia Oyj ja ANS Finland Oy käsittelevät jatkossa lentoaseman kunnossapidon ja lennonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamatta jättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti.

- ANS Finland Oy ja Finavia Oyj kehittävät lennonjohdon tietojärjestelmän kosketusnäyttöjä siten, että lentokoneet ja maa-ajoneuvot erottuvat niillä selvästi toisistaan.

- Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa lentoyhtiöiden tarkastuksissa, että rullausta koskevissa toimintamenetelmissä on huomioitu ohjaamomiehistön tilannekuvan jatkuva ylläpito


L2018-02 Tutkintaselostus (pdf, 2.11 Mt)

 
Julkaistu 17.10.2018