Turvallisuustutkinnan keskiössä leikkaussalien ulkopuolellatehtävät nukutukset
Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on käynnistänyt turvallisuustutkinnan Kuopiossa yksityisellä lääkäriasemalla 2.1.2025 sattuneesta tapahtumasta, jossa potilaalle annettiin laskimonsisäisesti nukutusainetta magneettikuvauksen aikana.
Kuvantamisen loputtua huomattiin, että potilaan vointi oli heikentynyt voimakkaasti. Potilas kuoli myöhemmin tehohoidosta huolimatta.
”Tehdyn selvitystyön perusteella kävi selväksi, että potilaan elintoimintoja ei monitoroitu asianmukaisilla laitteilla nukutuksen aikana. Pääsemme tämän valitettavan tapahtuman kautta tarkastelemaan, miten turvallisuuskäytännöt on otettu huomioon leikkaussalin ulkopuolella tehtävissä nukutuksissa. Koska turvallisuustutkinta on 360-astetta -tutkinta, tarkastelemme myös yksityisten lääkäriasemien omavalvontaa sekä viranomaisvalvontaa yleisemmin”, toteaa tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.
Tiirinki korostaa vielä: ”Sosiaali- ja terveydenhuollon kaikissa toimissa turvallisuus on ensisijaisen tärkeää. Tämä koskee myös magneettikuvausta, joka on aina suoritettava turvallisesti – tehtiin se nukutuksessa tai ei. Yhdenkään potilaan ei tule kuolla tällaisessa tutkimuksessa. Tutkinnan tarkoituksena on oppia tapahtuneesta ja varmistaa, että vastaavia tapahtumia voidaan välttää tulevaisuudessa.”
Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen ja uusien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ennaltaehkäisy. Turvallisuustutkinnassa ei puututa syyllisyys- ja vahingonkorvauskysymyksiin.
Turvallisuustutkinnan kesto on noin 9-12 kuukautta.
Lisätiedot:
Tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki, puh. 02951 50747
Julkaistu 12.3.2025