Varusmiesten harjoitusten suunnitteluun ja toteutukseen tarvitaan lisää resursseja – yksilökeskeinen suorittaminen korostuu liikaa

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan Uudenmaan prikaatin Dragsvikin varuskunnassa 10.10.2023 tapahtuneesta onnettomuudesta, jossa yhdeksän varusmiestä joutui veden varaan poistuttuaan miehistönkuljetusveneestä. Yksi varusmiehistä oli arviolta kymmenen minuuttia veden alla, mutta hänet saatiin elvytettyä.

Varusmiehet olivat suorittamassa rannikkojääkärien tasokokeeseen kuuluvaa barettimarssia. Aikaisempina vuosina kyseinen harjoitus oli päättynyt loivaan kovapohjaiseen rantaan. Keväällä 2023 harjoitus päättyi ensimmäistä kertaa uuteen paikkaan eli varuskunnan rantaan, josta paluu varuskuntaan oli helpompi. Onnettomuuteen johtaneessa syksyn 2023 harjoituksessa harjoituksen päättymispaikka pidettiin samana kuin kevään 2023 harjoituksessa.

Onnettomuustutkintakeskus on julkaissut tiedotteen rannan kaikuluotauksesta ja todennut siinä rannan olleen hankala tehtävän kaltaiseen veneestä poistumiseen.

Mainitsemme usein tutkinnan päättymisen jälkeen ns. reikäjuustomallin. Harjoituksien laatimisen ja toteutuksen eri vaiheissa oli puutteita: marssi toteutettiin vanhojen harjoitusten pohjalta, tarkistamatta soveltuivatko esimerkiksi vanhat harjoituskäskyt uuteen harjoitukseen. Veneillä siirtymistä ja rantautumista ei suunniteltu turvalliseksi – käytännössä rantautumisen turvallisuuden hallinta jää puolustusvoimissa maalla ja merellä sovellettavien määräysten väliin (kahden aselajin välimaastoon). Vaikka määräykset jäisivät tulkinnanvaraiseksi, ei se saa estää toiminnan turvallista toteutusta”, toteaa tutkinnanjohtaja, Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Kurt Kokko.

Henkilökunnan vaihtuvuus, resurssipula ja kiire vaikeuttaa henkilöstön perehdytykseen ja hiljaisen tiedon siirtymiseen. Jos lisäksi määräykset ja ohjeet ovat epäselviä, ei tämä kokonaisuus tue riittävästi vaativia suorituksia. Asiaan ei välttämättä myöskään saada korjausta, koska tehdyistä virheistä ei opita riittävästi”, lisää Kokko.

Onnettomuustutkintakeskus tutkii myös osana tutkintaa tehdyt pelastustoimet. Henkilön pelastaminen onnistui varusmiesten, paikalle osuneen harjoituksen 2. johtajan sekä ammattitaitoisen pelastushenkilöstön ansiosta.

Onnettomuustutkintakeskus kohdentaa tutkinnan perusteella kolme suositusta puolustusvoimille. Niillä haetaan parannusta harjoituskäskyjen laatimiseen, avoimempaan vuoropuheluun sekä tehdyistä virheistä oppimiseen.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Lisätiedot:
Tutkinnanjohtaja, Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Kurt Kokko, puh. 02951 50701

Tutkinnanjohtaja vaihtui 1.3.2024 Kai Valosen siirryttyä muihin tehtäviin.

Julkaistu 22.5.2024