OTKES tutkii telemetrialaitteen toimintahäiriötä: potilaan elottomuuden havaitseminen viivästyi

Potilas oli kytkettynä telemetrialaitteeseen sairaalan osastolla. Hänet löydettiin elottomana. Samalla havaittiin toimintahäiriö telemetrialaitteessa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen ja uusien haittatapahtumien (onnettomuuksien) ja vaaratilanteiden ennaltaehkäisy. Turvallisuustutkinnassa ei puututa syyllisyys- ja vahingonkorvauskysymyksiin.

”Laiteturvallisuus on erittäin tärkeä asiakas- ja potilasturvallisuuden osa-alue. Lääkinnällisiin laitteisiin liittyvien toimintakäytänteiden tarkastelu sekä turvallisuuden varmistaminen ovat nyt käynnistyneen tutkinnan keskiössä. Laitteiden tarkoitus voi olla esimerkiksi potilaan terveydentilan valvominen. Jos laitteeseen tulee toimintahäiriö, voi sillä olla erittäin vakavat seuraukset. Toimintahäiriö on fakta. Lähdemme nyt selvittämään, mikä tai mitkä tekijät vaikuttivat syntyneeseen toimintahäiriöön”, toteaa Hanna Tiirinki.

Onnettomuustutkintakeskus jatkaa tutkintaa taustatietojen ja dokumenttien keruulla, kuulemisilla ja itse laitteen tutkinnalla. Turvallisuustutkinnassa tutkitaan aina tapahtumiin ja onnettomuuksiin johtaneet syyt sekä tapahtumien ja onnettomuuksien seuraukset. Käynnistetyssä tutkinnassa selvitetään lääkinnällisten laitteiden osaamisen hallintaa, niiden käyttöön liittyvien riskitekijöiden arviointia sekä toiminnan ja laitteiden ylläpidon käytänteitä.

Onnettomuustutkintakeskus sai ilmoituksen tapahtumasta Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimealta.

”Fimean toive oli, että OTKES tutkisi tapahtuman, jotta on mahdollista selvittää tapahtumaan johtaneita juurisyitä. Tietoa tarvitaan lääkinnällisten laitteiden turvallisen käytön edistämiseksi. Meillä on laajat tutkintavaltuudet, jotka mahdollistavat tämän kaltaisen tapahtuman tutkinnan. Vaikka lähdemme yksittäisestä tapahtumasta liikkeelle, tarkastelemme myös yleisempää ilmiötä. Tärkeää on, että tapahtuma tulee selvitettyä”, lisää tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki.

Turvallisuustutkinnan kesto on noin 9-12 kuukautta. Onnettomuustutkintakeskus tiedottaa tutkinnasta enemmän, kun selvitystyö on saatu pidemmälle.

Lisätiedot:
Tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki, puh. 02951 50747