Lennonjohdon toiminnassa ja toimijoiden riskienhallinnassa parannettavaa yhteistoimintakentillä

Julkaistu 25.3.2020

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta vakavista vaaratilanteista Jyväskylän lentoaseman lähialueella 5.4.2019 aamupäivällä on valmistunut.

Vaaratilanteissa kaksi Ilmavoimien lento-osastoa (Spade 1 ja Spade 5) olivat palaamassa Final 2019 -lentotoimintaharjoituksesta takaisin Jyväskylän lentoasemalle. Ensimmäisessä vaaratilanteessa Spade1-osasto joutui väistämään samaan aikaan laskukierroksessa kiitotielle lentävää Patria Pilot Training Oy:n yleisilmailulentokonetta OH-TPI, jota lensi yksin koulutuksessa oleva lento-oppilas. Spade1-osasto ei nähnyt kyseistä konetta missään vaiheessa. Toinen vaaratilanne tapahtui välittömästi tämän jälkeen, kun Spade1-osasto hajosi väistäessään yleisilmailulentokonetta ja lensi yksittäisinä lentokoneina läpi Spade5-osaston.

Vaaratilanteista ei syntynyt henkilö- eikä aineellisia vahinkoja.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja vastaavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi.

Ensimmäinen suositus liittyy lennonjohtajien pätevyyden varmistamiseen:

Vaikka nykyinen lennonjohtajien pätevyyden arviointijärjestelmä ANS Finlandissa on EU:n lentoturvallisuusviraston laatiman menetelmän mukainen, käytössä oleva järjestelmä ei riittävästi varmista lennonjohtajan työssä tarvittavan osaamisen ja rutiinin ylläpitämistä, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto (Traficom) arvioi uudelleen Air Navigation Services Finland Oy:n pätevyys- ja arviointiprosessin tarkoituksenmukaisuuden ja vaikuttavuuden.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Ilmavoimat huomioi harjoitusten ORM-riskianalyysissa lento-osastojen lähtöihin ja paluisiin liittyviä lennonvarmistuksellisia riskejä ja päivittää harjoitusten lentotoimintaohjeistuksen tämän riskienhallinnan mukaiseksi

Harjoitusalueelta paluuseen suhtauduttiin rutiininomaisena lentotoimintana, vaikka lentoaseman lähialue on turvallisuuskriittinen ympäristö. Final 2019 -lentotoimintaharjoituksen lähtöjen ja paluiden turvallisuustarkastelua ei ollut tehty erikseen ORM-riskianalyysissa. Ne ovat kuitenkin osa kokonaisvaltaista harjoitustoimintaa. Sotilaslentotoiminnan lähtöihin ja paluisiin liittyviä riskejä tulisi siis tarkastella kriittisesti erityisesti yhteistoimintakentillä, jossa on mukana myös siviililiikennettä, painottaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, Ilmavoimat kehittää harjoitustoimintaansa selkeästi erotettavat ilma-alusten kutsut.

Ilmavoimat käyttää harjoitustoiminnassaan ääntämiseltään samankaltaisia radiokutsuja. Radiopuhelinliikenteessä samankaltaiset kutsut sekaantuvat vilkkaassa liikennetilanteessa. Erityisesti sekaannusten vaara korostuu yhteistoimintakentillä, jossa liikennemäärät ovat suuret. Selkeät ja hyvin toisistaan erottuvat ilma-alusten kutsut vähentävät kutsujen sekoittamista ja lisäävät näin lentoturvallisuutta, toteaa tutkinnanjohtaja Kotiranta.

Onnettomuustutkintakeskuksen neljäs suositus liittyy lennonjohdon työpisteiden sijoitteluun ja työpiste-ergonomian yhtenäistämiseen. Lennonjohdon toiminnassa, laitekannassa ja työpiste-ergonomiassa on eroavuuksia yhteistoimintalentoasemien välillä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että ANS Finland laatii yhtenäisen ohjeistuksen yhteistoimintalentoasemien työpisteiden sijoitteluun, laitekantaan ja työpiste-ergonomiaan.

Tutkintaselostus

Lisätiedot:

Ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Janne Kotiranta p. 02951 50703

Johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi p. 02951 50701