Alusten vika- ja huoltohistoriaan liittyvien tietojen siirryttävä paremmin uudelle laivaisännälle omistajuuden vaihtuessa

Julkaistu 1.4.2020

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta M/S Skarvenin (FIN) karilleajosta Degerbyn länsipuolella 12.4.2019 on valmistunut.

Ahvenanmaan maakunnan alueella sijaitsevan Föglön Degerbyn ja Lumparlandin Svinön välistä reittiä liikennöivä matkustaja-autolautta M/S Skarven menetti ohjattavuutensa Ekholmssundin väyläkapeikossa perjantaina 12.4.2019 aikaisin aamulla. Alus ajautui ulos väylältä, törmäsi väylän tutkamerkkiin ja ajautui sen jälkeen karille.

Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Aluksesta pääsi mereen vähäinen määrä ruosteenestoöljyä ja sen pohjaan tuli noin 9,5 metrin pituinen ja metrin levyinen repeämä.

Onnettomuuden pelastustoimet hoidettiin hyvin.

Onnettomuus oli monen tekijän summa. Puutteet aluksen ohjausjärjestelmän sähkötöiden laadussa olivat aiheuttaneet häiriöitä aluksen ohjausjärjestelmässä jo pidempään. Hälytyksiä ei kyetty yksilöimään, joten hälytysten syiden selvittäminen oli vaikeaa - etenkin kun ne eivät näyttäneet vaikuttavan aluksen toimintaan. Komentosillan ergonomiassa oli puutteita, jotka vaikeuttivat ohjausjärjestelmän toiminnan valvontaa ja häiriöiden tunnistamista. Komentosillalta puuttui esimerkiksi äänihälytys ohjausjärjestelmän vioista. Näitä puutteita ei ollut havaittu alukselle tehdyissä tarkastuksissa.

Aluksen laivanisäntä vaihtui vuonna 2013. Tässä yhteydessä huoltohistorian ja vikatietojen siirrosta ei ollut sovittu erikseen, joten tiedot hälytysviiveiden muutoksista ja niiden taustalla olleista piilevistä vioista eivät välittyneet uudelle laivanisännälle.

Kaiken kaikkiaan alus oli rakennettu luokituslaitoksen sääntöjen mukaisesti. Rakennusvaiheen aikaisissa tarkastuksissa ei ollut havaittu aluksen sähköasennusten laatuongelmia, eikä tiedostettu propulsiojärjestelmän valvontalaitteisiin liittyviä riskejä.

Onnettomuustutkintakeskus antaa karilleajon seurauksena neljä suositusta alusten turvallisuuden parantamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Ahvenanmaan maakunnan hallitus maakunnan yhteysalusliikenteestä vastaavana ja yhteysalustensa omistajana luo menettelyt, joilla varmistetaan alusten turvalliseen käyttöön vaikuttavien vika-, muutos- ja huoltohistoriatietojen siirtyminen alusten henkilöstön tai laivanisännän vaihtuessa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa toiseksi, että Liikenne- ja viestintävirasto ryhtyy toimenpiteisiin sellaisten säädöstön kehittämiseksi, millä varmistetaan alusten turvalliseen käyttöön vaikuttavien vika-, muutos- ja huoltohistoriatietojen siirtyminen aluksen omistajuuden tai laivanisännän vaihtuessa.

M/S Skarvenin laivanisännyyden vaihtumisesta sovittiin erillisellä sopimuksella, mutta sopimuksessa ei käsitelty aluksen teknisiin ongelmiin tai huoltohistoriaan liittyvien tietojen luovutusta. Aluksen aiemmat tekniset ongelmat ja niihin liittyvät toimenpiteet jäivät näin pimentoon uusilta vastuutahoilta, eikä piilevien vikojen vaikutusta aluksen turvalliseen käyttöön tiedostettu riittävästi.

Aluksen huoltohistoriaan liittyvien teknisten tietojen luovutukseen ei yksinkertaisesti myöskään ole velvoittavaa sääntelyä, vaikka näistä onkin mahdollista sopia erikseen. Säädöksiä tulisi ehdottomasti kehittää siten, että teknisiin ongelmiin ja huoltohistoriaan liittyvät tiedot siirtyvät uudelle laivaisännälle omistajuuden vaihtuessa, painottaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa kolmanneksi, että Lloyd’s Register varmistaa, että aluksen valvontajärjestelmä on toteutettu siten, että vahtihenkilöstö saa välittömästi ja selkeästi yksilöidyn tiedon kriittisten järjestelmien vikaantumisesta.

Aluksen propulsiojärjestelmän laitteisiin liittyi riskejä, joita ei tiedostettu. Hälytykset olivat vaikeita yksilöidä, koska hälytyksiä oli yhdistetty ryhmähälytyksiksi, eikä ohjausjärjestelmän hälytyksillä havaittu olevan vaikutusta aluksen toimintaan. Järjestelmäviat jäivät pimentoon. Aluksen liikkuessa Suomen rannikon kapeilla ja karikkoisilla väylillä vika ja sen vaatimat toimenpiteet on saatava selville välittömästi. Kriittiset hälytykset on ilmaistava aina myös akustisesti, painottaa tutkinnanjohtaja Risto Haimila.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa neljänneksi, että Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa alusten komentosiltaergonomian toimivuuden ja laitteiden käytettävyyden arvioinnin alusten tarkastusten yhteydessä.

Aluksen ohjaamoergonomia ei tukenut aluksen nykyistä miehitystä, sillä esimerkiksi hälytyksistä ilmoittavan valvontajärjestelmän näyttö sijaitsi ohjailijan selän takana. Aluksille tehtävissä viranomaistarkastuksissa olisi kiinnitettävä huomiota mahdollisten miehitysmuutosten vaikutuksiin aluksen kriittisten järjestelmien valvonnassa ja käytössä. Myös aluksen omistajan tai laivanisännän olisi otettava nämä huomioon muutoksia suunniteltaessa, toteaa tutkinnanjohtaja Haimila.

Linkki tutkintaselostukseen ja tiivistelmään

Lisätiedot:

Tutkinnanjohtaja Risto Haimila p. 02951 50730

Johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi p. 02951 50701