Onnettomuustutkinta Nauvon edustalla 29.7.2018 tapahtuneesta huviveneiden yhteentörmäyksestä valmis – onnettomuudessa loukkaantui vakavasti yksi lapsi ja kaksi aikuista

Julkaistu 18.4.2019

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkinnan kahden huviveneen yhteentörmäyksestä Nauvon merialueella 29.7.2018, missä loukkaantui vakavasti kaksi aikuista ja yksi lapsi. Molempien huviveneiden vauhti yhteentörmäyshetkellä oli noin 20 solmua (noin 35 km/h). Törmäyksessä pienempi vene jäi isomman veneen yliajamaksi.

Onnettomuuteen johtaneen tilanteen kehittyminen oli usean tekijän summa. Molemmat veneet navigoivat optisesti eli näköhavainnoin. Havainnointi oli puutteellista. Isommassa veneessä oli tutka päällä, mutta suurehkosta mitta-alueesta johtuen lähellä olevia kohteita oli hankala havaita. Lisäksi isommassa veneessä ohjaamon tukirakenteet ja sivureelingissä säilytettävät lepuuttajat muodostivat näkökatveita sivusektoreille. Pienemmässä veneessä oli kuomu ylhäällä onnettomuusaamun sateisuudesta johtuen. Tämä vaikeutti kuulo- ja näköhavaintojen tekoa. Lisäksi sunnuntai-iltapäivän rauhallinen liikenne vahvisti korostetun turvallisuuden tunnetta.

Yhteentörmäys tapahtui, koska veneet lähestyivät toisiaan kovalla nopeudella suuntaansa muuttamatta. Kumpikaan kuljettajista ei havainnut kehittyvää yhteentörmäysriskiä. Yhteentörmäyksessä henkilövahinkojen ja pienemmän veneen rakenteellisten vaurioiden syntyyn vaikutti eniten veneiden suuri kokoero. Isomman veneen massa oli noin kymmenkertainen pienempään verrattuna.

Pelastustoimet käynnistyivät ripeästi. Isomman veneen päällikkö aloitti pelastustoimenpiteet välittömästi törmäyksen jälkeen sekä otti yhteyttä meripelastuskeskukseen (MRCC Turku). Onnettomuudessa loukkaantuneet evakuoitiin nopeasti Turun yliopistolliseen sairaalaan jatkohoitoon. Pelastustoimet onnistuivat hyvin lukuun ottamatta ensihoidon koordinointia. Meripelastusjohtajan ja ensihoidon kenttäjohtajan välisen yhteyden saannin viivästyminen ei hidastanut pelastustoimia. Se ei vaikuttanut myöskään potilaiden hoitoennusteeseen tai toipumiseen.

Kaksi turvallisuussuositusta sosiaali- ja terveysministeriölle

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sosiaali- ja terveysministeriö laatii yhdessä sairaanhoitopiirien kanssa valtakunnallisesti yhtenäisen ensihoidon kenttäjohtajien perehdyttämisen koulutusrungon, joka sisältää ainakin eri tilanteissa tarvittavat toimintamallit sekä aluetuntemukseen ja kenttäjohtajan rooliin liittyvät vastuut, velvollisuudet ja valtuudet.

Ensihoidon tehtävien kirjo on laaja ja tehtävät ovat toistuvuudeltaan vaihtelevia. Työn ohella perehtymisessä kaikki tehtävätyypit eivät välttämättä tule läpikäydyiksi. Kenttäjohtaja koordinoi ensihoidon yksiköiden toimintaa. Tehtävä on monipuolinen ja vaativa, mikä edellyttää suunnitelmallista perehdyttämistä tehtävään.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii siitä, että sairaanhoitopiirit yhtenäistävät ensihoidon henkilöstön koulutuksen ja pätevyyden ylläpidon merivartiostojen sekä Vartiolentolaivueen välillä.

Sairaanhoitopiirien ja Rajavartiolaitoksen yksiköiden väliset ensihoidon pätevyyksien ylläpitoon liittyvät koulutukset ja koulutuskäytänteet eroavat toisistaan. Länsi-Suomen ja Suomenlahden Merivartiostot sekä Vartiolentolaivue toimivat vastuualueillaan yhteistyössä useiden sairaanhoitopiirien kanssa. Ensihoitohenkilöstön joustava valtakunnallinen käytettävyys parantaa valmiutta erityisesti suuronnettomuustilanteissa.

Tutkintaselostus

Lisätiedot:
johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701