Onnettomuustutkinta paloveneen törmäyksestä rantaan 22.5.2018 Kivijärvellä valmis – veneen kyydissä oli koululaisia

Julkaistu 8.3.2019

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkintansa paloveneen törmäyksestä rantaan 22.5.2018 Kivijärvellä. Veneessä oli kyydissä neljä koululaista, opettaja sekä veneen päällikkönä toiminut ja sitä ohjannut palomies. Pelastusliivit olivat kaikilla muilla paitsi veneen päälliköllä. Vene sinkoutui usean metrin päähän kuivalle maalle törmäyksen voimasta. Kukaan ei loukkaantunut onnettomuudessa vakavasti.

Kyseessä oli koulun järjestämä turvakurssi, jossa oppilaat osallistuivat Keski-Suomen Pelastuslaitoksen ensiapu-, alkusammutus- ja veneilykoulutukseen. Veneilykoulutukseen kuului tutustuminen paloveneeseen ja sen ohjailuun karttaplotteria apuna käyttäen tilanteessa, jossa näkyvyys oli rajoitettua. Veneen etuikkunat ja sekä osa sivuikkunoista oli peitetty mustilla jätesäkeillä, jotta karttaplotteriin perustuva navigointi olisi todentuntuisempaa ja näkyvyys huono. Veneessä ei käytetty tähystäjää eikä koulutuksesta oltu tehty riskienarviointi- eikä riskienhallintasuunnitelmaa.

Matkan alussa veneen nopeus nostettiin noin 22 solmuun (noin 40 km/h). Päällikkö yritti perehdyttämisen aikana poistaa karttaplotterilta sille edellisen ryhmän koulutusajon aikana tallentuneet reittitiedot. Reittipisteitä poistaessaan päällikkö ei havainnut veneen kulkusuunnan muutosta kohti läheistä rantaa. Havaitessaan lähestyvän rannan juuri ennen törmäystä, päällikkö yritti ehkäistä törmäyksen ohjaamalla venettä oikealle. Vene törmäsi noin 45 asteen kulmassa rantaan nousten kokonaan ilmaan noin puoli metriä ja päätyen lopulta noin viiden metrin päähän rantaviivasta kuivalle maalle.

Ammattiveneitä koskevat viranomaisvaatimukset puuttuvat

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta vastaavien onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden ehkäisemiseksi sekä ammattiveneilyä koskevan turvallisuuden parantamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Opetushallitus ohjeistaa oppilasturvallisuuden huomioon ottamisen koskien koulujen opetussuunnitelmiin sisältyviä koulun alueen ulkopuolella tapahtuvia tai ulkopuolisten tahojen järjestämiä opetus-, koulutus- tai muita tilaisuuksia. Opetushallituksen voimassa olevissa ohjeissa ei ole otettu huomioon tilaisuuksia, joissa oppilaat ja opettajat siirtyvät koulun alueen ulkopuolelle tai tilaisuuden järjestäjänä on jokin ulkopuolinen taho. Oppilasturvallisuuden vaatimukset tilaisuuksissa, jotka järjestetään koulun alueella, on sen sijaan tuotu selkeästi esiin.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö laatii määräyksen pelastuslaitosten alustoiminnasta sekä antaa ylimenokautta koskevan ohjeen olemassa olevan aluskaluston turvallisen käytön varmistamiseksi. Pelastuslaitoksilla on käytössään aluskalustoa, joka edellyttää käyttäjiltään muun muassa merenkulun pätevyyskirjoja.

- Tutkintamme mukaan Keski-Suomen pelastuslaitoksella ei ollut toimintaohjeistusta paloveneiden käyttöön, miehitykseen eikä ylläpitoon. Henkilöstöä on nimetty vastuullisiin tehtäviin, joihin heillä ei ole riittävää koulutusta tai muodollista pätevyyttä. Alustoiminnan harjoittaminen edellyttää siihen koulutettua, pätevää henkilöstöä sekä järjestelmällistä suunnittelua ja harjoittelua, painottaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus myös suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto laatii ammattiveneitä koskevat säännöt, joissa otetaan huomioon paloveneiden käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyvät erityisvaatimukset. Ammattiveneiden käyttöönottoprosessi vaatii myös kuvauksen.

- Ammattiveneitä koskevia ajantasaisia ja selkeitä viranomaisvaatimuksia ei ole, mikä on johtanut käytännössä niiden rinnastamiseen kotimaan liikenteen lastialuksiksi. Nämä poikkeavat toisistaan kuitenkin oleellisesti rakenteensa ja käyttötarkoituksensa osalta. Ammattiveneiden yleistymisen ja niiden turvallisen käytön varmistamiseksi turvallisuutta valvovan viranomaisen on luotava ammattiveneille ajantasaiset ja selkeät viranomaisvaatimukset. Vaatimusten tulee huomioida veneiden käyttöolosuhteet ja käytön asettamat erityisvaatimukset. Viranomaisvaatimusten teko edellyttää yhteistyötä ammattiveneiksi luokiteltavien alusten käyttäjien kanssa. Vaatimukset olisi syytä laittaa nyt kuntoon, toteaa tutkinnanjohtaja Risto Haimila.

Viranomaisvaatimusten puuttuminen on johtanut siihen, että kyseiset alukset katsastetaan kotimaan liikenteen lastialuksiksi. Tähän sisältyy riski, että ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyviä erityisvaatimuksia ei oteta riittävästi huomioon veneiden valmistuksessa ja turvallisessa käytössä. Onnettomuustutkintakeskus on antanut ammattivenemääräyksiä koskevan suosituksen aikaisemmin kahden hengen kuolemaan 8.12.2017 Emäsalon eteläpuolella tapahtuneen luotsiveneonnettomuuden onnettomuustutkinnan johdosta.

Lisätiedot:
tutkinnanjohtaja Risto Haimila, p. 0295 150 730
johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701