Kittilän lentoasemalla 4.1.2018 tapahtuneen liikelentokoneen oviturman onnettomuustutkinta valmis - kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavan ehkäisemiseksi

Julkaistu 11.10.2018

Kittilän lentoasemalla tapahtui 4. tammikuuta 2018 liikesuihkukoneen lähtövalmistelujen yhteydessä kuolemaan johtanut onnettomuus. Onnettomuustilanteessa koneen sisälle muodostunut ylipaine johti oven räjähdyksenomaiseen avautumiseen, kun koneen päällikkö avasi sen. Oven voima ja paine kohdistui päällikköön kaataen hänet selälleen. Päällikkö kuoli onnettomuuspaikalle. Myös oven vieressä ollut perämies kaatui paineaallon voimasta. Oven avautumisen voimaa kuvastaa se, että koneen ohjaamon takaseinämään kiinnitettyinä olleet sammutin ja palokirves irtosivat kiinnikkeistään ja sinkoutuivat ulos noin 5 metrin etäisyydelle oviaukosta.

Kansainvälisiä turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Israelin Ilmailuviranomainen (CAAI) valvoo, että Israel Aviation Industries yhtiö (IAI) päivittää Gulfstream G150-tyyppisen ja vastaavien ilma-alustyyppien toimintakäsikirjoja. Päivityksiin tulee lisätä varoitus ulosvirtausventtiilin aukiolon tarkistamisesta ennen oven sulkemista. Varoitukset päivityksissä tulee lisätä kohtiin, joissa mainitaan oven sulkemisen jouduttavan lämpenemistä tai jäähdytystä.

Gulfstream G150-tyyppisen ilma-aluksen kylmän sään toimintakäsikirjassa todetaan useassa kohdassa, että liikesuihkukoneen lämpenemistä voidaan jouduttaa sulkemalla ovi. Kylmää säätä koskevassa täydentävässä tarkastuslistassa on maininta siitä, kuinka apuvoimalaitetta käytettäessä tulisi tarkastaa, että ulosvirtausventtiili on täysin auki.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA tiedottaa ilmaliikenneoperaattoreita, maahuolintayhtiöitä sekä lentoasemien palo- ja pelastuspalvelun organisaatioita turvallisuusuhasta, joka saattaa aiheutua ilma-aluksen paineistumisesta maassa ja sen jälkeisestä oven räjähdyksenomaisesta avautumisesta. Tiedotteen tulee sisältää menetelmät, joilla turvallisuusuhkaa voidaan hallita sekä muistutuksen siitä, että kyseistä uhkaa koskeva koulutus tulee järjestää kaikille ilma-aluksia maassa käsitteleville henkilöille.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA on julkaissut tilaamansa matkustamoturvallisuutta koskevan tutkimuksen "Study on CS-25 Cabin Safety Requirements" vuonna 2009. Tutkimuksessa kartoitettiin matkustamoturvallisuuteen vaikuttavat turvallisuusuhkat. Yksi esille noussut turvallisuusuhka oli ilma-aluksen matkustamon paineistuminen maassa ja sen jälkeinen oven räjähdyksenomainen avautuminen. Tutkimuksen johtopäätöksissä ja suosituksissa todetaan, että räjähdyksenomainen oven avautuminen on johtanut kuolemantapauksiin ja loukkaantumisiin, jotka olisi ollut mahdollista estää paremmilla työmenetelmillä tai paremmalla kommunikoinnilla. Tämä turvallisuusasia on oleellinen kaikissa ilmailuammateissa, joissa käsitellään ilma-alusta maassa.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtamaan tutkintaan osallistui useiden eri maiden ja organisaatioiden edustajia ilmailun kansainvälisen luonteen johdosta. Onnettomuustutkintakeskus teki turvallisuustutkintalain 12§:n nojalla päätöksen valtuutettujen edustajien ja neuvonantajien osallistumisesta tutkintaan. Israelin liikenneministeriö, Yhdysvaltain turvallisuustutkintaviranomainen (NTSB), Itävallan (SUB) ja Saksan (BFU) lento-onnettomuustutkintaviranomaiset nimesivät tutkintaan valtuutetut edustajia ja neuvonantajia kansainvälisen siviili-ilmailujärjestö ICAO:n yleissopimuksen mukaisesti. Lisäksi Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) nimesi tutkintaan teknisen neuvonantajan EU:n ilmailuonnettomuustutkinta-asetuksen mukaisesti.

Liikesuihkukoneen ohjaamoääni- ja lentoarvotallennin purettiin Saksan lento-onnettomuus-tutkintaviranomaisen laboratoriossa. Paineistuksen valvontayksikkö lähetettiin Yhdysvaltojen turvallisuustutkintaviranomaiselle, jonka valvonnassa laite tutkittiin.

Tutkintaselostus

Lisätiedot:
Ilmailun johtava tutkija Ismo Aaltonen, p. 0295 150 703
Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701