Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018 tapahtuneiden ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkinta valmis – suosituksia turvallisuuden kehittämiseksi

Julkaistu 17.10.2018

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi onnettomuustutkinnan ilmailun vakavien onnettomuuksien vaaratilanteista Helsinki-Vantaan lentoasemalla 23. ja 24.1.2018. Vaaratilanteista ei aiheutunut henkilö-, materiaali- tai ympäristövahinkoja. Vakavien onnettomuuksien vaaratilanteiden tutkintaa tehdään ilmailun turvallisuuden parantamiseksi, onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja tilanteista oppimiseksi.

Ensimmäisessä 23.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa lennonjohto antoi matkustajalentokoneelle lentoonlähtöluvan kiitotielle, jolla ja jonka alueella käytettiin kiito- ja yhdystievalojen lumenpoistossa kolmea työkonetta. Työkoneita olivat kaksi traktoria ja yksi lumilinko.

Toisessa 24.1.2018 tapahtuneessa vaaratilanteessa liikelentokone rullattiin erehdyksessä aktiiviselle kiitotielle, jota oli lyhyellä loppuosalla lähestymässä matkustajalentokone. Lennonjohto huomasi maaliikennetutkalta tilanteen ja käski liikelentokonetta pysähtymään välittömästi. Lisäksi lennonjohto käski lähestymässä olevaa matkustajalentokonetta tekemään ylösvedon.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme suositusta turvallisuuden parantamiseksi ja vahinkojen torjumiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj ja ANS Finland Oy käsittelevät jatkossa lentoaseman kunnossapidon ja lennonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamatta jättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti. Ensimmäisessä 23.1. tapahtuneessa vaaratilanteessa lentoaseman kunnossapitoa koskevaa yhteistyösopimusta ei noudatettu. Kunnossapitotöiden ennakointi olisi parantanut turvallisuutta vähentämällä yllättäviä häiriöitä lennonjohtotyössä.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että ANS Finland Oy ja Finavia Oyj kehittävät lennonjohdon tietojärjestelmän kosketusnäyttöjä siten, että lentokoneet ja maa-ajoneuvot erottuvat niillä selvästi toisistaan. Ensimmäisessä 23.1. vaaratilanteessa lennonjohtajan sähköliuskanäytöllä lumityökoneita näyttävät ajoneuvoilmaisimet eivät erottuneet selvästi lentokoneita ja kiitoteitä ilmaisevista liuskoista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa lentoyhtiöiden tarkastuksissa, että rullausta koskevissa toimintamenetelmissä on huomioitu ohjaamomiehistön tilannekuvan jatkuva ylläpito. Toisessa 24.1. vaaratilanteessa liikelentokoneen ohjaamomiehistö keskittyi lentoonlähtöä edeltävän rullauksen alussa tarkastuslistan läpikäymiseen eikä seurannut riittävästi lentokoneen kulkua.

Tutkintaselostus (pdf, 2.11 Mt)

Lisätiedot:
Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701
Ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen, p. 0295 150 703