Ratatyöturvallisuutta, sen valvontaa ja kouluttamista on parannettava

Julkaistu 4.10.2016

Nurmeksesta Joensuuhun matkalla ollut taajamajuna törmäsi Uimaharjun ratapihalla kaapelinäyttötyössä olleeseen henkilöön aamulla 3.2.2016. Ilman kypärää työskennellyt henkilö loukkaantui vakavasti törmäyksessä. Onnettomuustutkintakeskus antaa kaksi uutta turvallisuussuositusta ja toistaa kolme aikaisempaan ratatyöonnettomuuteen liittyvää suositusta turvallisuuden parantamiseksi, onnettomuuksien ennaltaehkäisemiseksi ja vahinkojen minimoimiseksi.

Uimaharjun ratapihalle suunniteltiin rautatien vaihteen vaihtoa. Vaihteen vaihdon valmisteluun kuului maanäytekairauksien teko. Maanäytekairauksia varten oli tilattu kaapelinäyttö, jossa kaapelit merkitään maastoon kaapelivaurioiden välttämiseksi.

Kaapelinäytöt oli tarkoitus tehdä ratatyöluvalla. Työkohteen kaapelinäytöstä vastasivat kahden eri yhtiön kaapelinäyttäjät. Kaapelinäyttäjät olivat saapuneet työkohteeseen puoli tuntia aikaisemmin ennen kairausryhmän saapumista. Kun kairausryhmä ja ratatyöstä vastaava henkilö saapuivat paikalle, kaapelinäyttäjät tekivät valmistelevia töitä. Toinen heistä oli myös aloittanut kaapelien merkinnän maastoon. Ratatyöstä vastaava ei ehtinyt pyytää ratatyölupaa ennen onnettomuuden tapahtumista, eikä hän myöskään keskeyttänyt työskentelyä.

Onnettomuus tapahtui, kun toinen kaapelinäyttäjistä ei havainnut lähestyvää junaa ja siirtyi liian lähelle kiskoja. Hänen huomionsa oli keskittynyt kaapelinäyttölaitteeseen. Lisäksi vallitsevat sääolosuhteet ja junan hiljaisuus heikensivät junan havaittavuutta. Veturinkuljettajalla ei ollut mahdollisuutta tilanteen äkillisyyden vuoksi estää törmäystä.

Onnettomuuden taustalla olevat perussyyt liittyvät erityisesti virheellisiin työtapoihin kaapelinäyttötyössä. Kaapelinäyttöä ei mielletä varsinaiseksi ratatyöksi ja sitä tehdään usein ilman turvaamismenettelyjä. Tämä vaikutti siihen, että työ aloitettiin ennen ratatyöluvan pyytämistä. Lisäksi tieto aikomuksesta tehdä kaapelinäyttö ratatyöluvalla ei ollut välittynyt kaapelinäyttäjille. Tähän vaikutti se, että tilausvaiheessa kaapelinäyttölomaketta ei ollut täytetty ja se, että lopulta täytetty lomake oli täytetty puutteellisesti.

Kaapelinäyttöjä tekevä yritys ei ollut kiinnittänyt huomiota virheellisiin käytäntöihin, eikä niihin myöskään ylemmältä taholta ollut puututtu. Myös organisaatioiden välinen etäisyys ja urakkaketjun monipolvisuus olivat hämärtäneet vastuita ja heikentäneet tiedon kulkua eri toimijoiden välillä.

Onnettomuustutkintakeskus antaa turvallisuussuosituksia

Onnettomuuskeskus suosittaa, että Liikennevirasto uudistaa kaapelinäyttöjä koskevan ohjeen ja muokkaa kaapelinäyttöpyyntölomakkeen sellaiseksi, että tilaajan on otettava kantaa työn turvaamismenettelyyn. Lisäksi Liikennevirastoa suositetaan selvittämään, voisiko ohjeistusta muuttaa siten, että ratatyöluvan pyytäminen kaapelinäyttöä varten olisi tarvittaessa mahdollista myös ilman ennakkotietoilmoitusta (JETI).

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa edellä mainittujen uusien suositusten toteutumisen.

Lisäksi Onnettomuuskeskus toistaa seuraavat aikaisempaan ratatyöonnettomuuteen liittyvät suositukset, joiden mukaan Liikenneviraston tulee määrittää ratatyöturvallisuuskoulutukselle tiukemmat vähimmäisehdot [R2013-02/S342]. Liikenneviraston tulee myös varmistaa, että urakkasopimukseen kirjataan erillinen ja riittävä aika ratatöiden suunnitteluun ja vastuiden selkeyttämiseen ennen ratatöiden aloitusta [R2013-02/S345]. Lisäksi Liikenneviraston tulee lisätä ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen käytännön valvontaa osoittamalla siihen riittävät resurssit [R2013-02/S346].

Lisätiedot:
Viestintäpäällikkö Sakari Lauriala, p. 0295 150 714