Ilmailun viranomaisvalvonnassa merkittävä puute

Julkaistu 18.3.2016
Kuopiossa heinäkuussa 2015 onnettomuuteen joutuneen vesilentokoneen omistajayhtiön lentotoiminnan käsikirja ei ollut ajan tasalla, vaikka Liikenteen turvallisuusvirasto (Trafi) oli hyväksynyt sen. Käsikirjassa ei ollut käsitelty riittävästi lentotoiminnan erityispiirteitä.

Onnettomuustutkintakeskuksen käsityksen mukaan lentotoiminnan viranomaisvalvonnassa on merkittävä aukko, kun valvova viranomainen voi hyväksyä lentämistä säänteleviä ohjeita, jotka eivät vastaa lentotoiminnan aitoa luonnetta.

Puutteen vuoksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenteen turvallisuusvirastoa pitämään lentoyhtiöiltä vaadittavan toimintakäsikirjan yhtenä hyväksymisen ehtona sitä, että sen asiakirjojen sisältö vastaa yhtiöiden toimintaa ja sen erityispiirteitä ja edistää siten toiminnan turvallisuutta.

Puutteet viranomaisvalvonnassa sekä lentoyhtiön omassa turvallisuusjohtamisessa loivat edellytykset Kuopion onnettomuudelle. Yhtiölle karttunut kokemus tapahtuneista turvallisuuspoikkeamista ei ollut siirtynyt ohjaajalle, koska tietoja niistä ei ollut järjestelmällisesti kerätty eikä analysoitu.

Onnettomuuden välitön syy oli se, että ohjaaja päätti lähteä satama-alueella lentoon kovaan sivutuuleen. Hänellä oli vain vähän kokemusta vesilentämisestä, eikä hän myöskään saanut lentoyhtiöltä riittävästi tukea päättäessään lentoonlähdöstä.

Yksimoottorisen lentokoneen hallinta hävisi puuskittaisessa tuulessa ja ristiaallokossa. Kellukkeet iskeytyivät voimalla aaltoihin ja potkuri ja nokka painuivat veden alle, mutta kone pysyi pinnalla.

Lentokoneen kyydissä oli neljä matkustajaa.

Lisätietoja:
Johtaja Veli-Pekka Nurmi 02951 50701
Johtava tutkija Ismo Aaltonen 02951 50703