TYKSin palon syttyminen 2.9.2011

Julkaistu 23.1.2012
Onnettomuustutkintakeskus tiedottaa

TYKSIN PALON SYTTYMINEN 2.9.2011

Turun yliopistollisessa keskussairaalassa 2.9.2011 tapahtuneen tulipalon syttymiseen liittyvä tutkinta on päättynyt. Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt tutkintaa yhteistyössä Varsinais-Suomen pelastuslaitoksen palontutkintaryhmän ja Varsinais-Suomen poliisilaitoksen kanssa. Lisäksi asian selvittämisessä on hyödynnetty Keskusrikospoliisin rikosteknisen laboratorion sekä sähkötarkastus- ja kaasualan erityisasiantuntija-apua.

Palo syttyi ensiapupoliklinikan alaslasketun katon yläpuolella olevassa välitilassa, jossa kulki ilmastointi- ja sairaalakaasuputkia sekä sähkökaapeleita. Lisäksi välitilaan oli sijoitettu joitakin sairaalan viestintäjärjestelmien elektroniikkalaitteita ja paloilmoitusjärjestelmän ilmaisimia johdotuksineen. Syttymispaikan läheisyydessä ollut paloilmaisin reagoi savuun ensimmäisenä.

Palo oli sähköpalo. Sähkökaapeleiden ja niiden suojalaitteiden tai kattovalaisimien komponenttien ja johdotuksien teknisessä tutkinnassa ei löydetty viitteitä oikosulusta tai ylikuumenemisesta, joka olisi voinut olla palon syttymisen aiheuttajana.

Mahdollisiksi syttymislähteiksi jäivät tutkinnassa jäljelle välitilassa olleet hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksiköt. Hoitajakutsujärjestelmässä oli vähän ennen syttymistä esiintynyt tavallisuudesta poikkeava vika. Kyseisessä järjestelmässä aikaisemmin tapahtuneet ohjainyksiköiden ylikuumentumiset viittaavat siihen, että ohjainyksikkö olisi ennen palon syttymistä vikaantunut vastaavalla tavalla. Vika on todennäköisesti aiheutunut potilaspaikoilla löytyneistä vääristä tai vikaantuneista liittimistä, joissa kutsujärjestelmän liittimien nastat ovat painuneet oikosulkuun.

Syttymisalueen välitilassa oli useita vastaavia ohjainyksiköitä. Ne tuhoutuivat palossa, eikä niiden jäänteitä löytynyt tutkittavaksi. Hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikön käyttämä teho on pieni, eikä se tavallisesti pysty sytyttämään tulipaloa. Yksikön kotelorakenne ei ole palosuojattua materiaalia, vaan se voi riittävästi lämmettyään syttyä palamaan.

Sairaalakaasuputkistot, joista toiminnassa olivat happi- ja paineilmaputket, oli kiinnitetty katossa ja seinissä olevilla ripustuksilla siten, että ne olivat suurelta osin aivan sähkökaapeleiden ja kaapelihyllyn yläpuolella. Palon syttymiskohdassa ja sen lähialueella on sairaalakaasuputkia ja sen liitoskohtia. Runkoputkiston ja jakoputkien liitokset oli tehty puristamalla ja juottamalla. Putkiston painetta ylläpitää automaattinen järjestelmä, joten putkistossa voi esiintyä pieniä vuotoja ilman, että putkiston hälytysjärjestelmä reagoi, koska putkiston painetta ylläpitävä järjestelmä sietää jonkin verran paineenvaihtelua.

Tutkinnan perusteella todennäköisin tapahtumien kulku oli seuraava: Ohjainyksikön vikaantumisen vuoksi hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikkö ylikuumentui. Samanaikaisesti alaslasketun katon yläpuolella välitilassa oli happiputkiston vuodosta johtuen tavanomaista korkeampi happipitoisuus. Näissä olosuhteissa laitteen syttymislämpötila on voinut alentua riittävästi ja mahdollistaa palamisen tavanomaista voimakkaampana. Palo levisi välitilassa olleiden sähkökaapelien eristeisiin. Palaessaan kaapelieristeet kuumensivat niiden yläpuolella kulkeneita sairaalakaasuputkia. Palon vaikutuksesta osa kaasuputkien liitoskohtien juotoksista suli ja näin alakaton yläpuolelle vuoti lisää happea ja paineilmaa.

Välitilaan eristeiden palamisesta kerääntynyt palamiskelpoisten kaasujen seos paloi hyvin nopeasti. Siitä aiheutunut painevaikutus edesauttoi sulaneiden juotosten jäljitä heikentyneitä putkien liitoksia irtoamaan toisistaan. Valvontakameran tallentamat käytävän katonrajasta käytävälle ulottuneet kipinäsuihkut ovat seurausta happi- ja paineilmaputkiston liitosten aukeamisesta ja putkien irtoamisesta kokonaan toisistaan. Palon ollessa käynnissä katkenneesta putkesta palavaa materiaalia päin puhaltanut happi tai paineilma sai aikaan kipinäsuihkut.

Onnettomuustutkintakeskus julkaisee Turun Yliopistollisen keskussairaalan suostumuksella koosteen yhden ensiapupoliklinikan turvakameran tallenteista (http://www.youtube.com/user/Turvallisuustutkinta). Tallenne ajoittuu tässä tiedotteessa kuvattuihin palon alkutapahtumiin. Koosteessa voi kiinnittää huomion erityisesti savun nopeaan leviämiseen ja henkilökunnan ripeään toimintaan. Henkilöstö toimii oikeaoppisesti sulkiessaan palo-ovet. Palo-ovien yläpuolella välitilassa oli suuria aukkoja, minkä vuoksi savu pääsi leviämään nopeasti aulaan. Huomioitavaa on, että palo-ovien kohdalle ei rakennusluvan mukaan edellytetty palo-osastointia.

Tapauksen tutkinta jatkuu palon ja savun leviämisen tarkastelun sekä pelastamisen ja evakuoinnin analysoinnin osalta. Tutkinnan arvioitu valmistumisaika on toukokuu 2012.

Lisätietoja antavat:

Johtaja Veli-Pekka Nurmi 050 543 6066 ja

Tutkintaryhmän johtaja Jaakko Niskala 050 328 6028