Yhteiskunnassamme on valitettavasti esimerkkejä siitä, että käpertymisen kulttuuri on kasvussa. Tämä tarkoittaa, että kun kohtaamme ikäviä tai vakavia sattumuksia, etsimme helposti yksittäisen syyllisen, jolle voimme vierittää vastuun. Tämä lähestymiskulma on helppo ja myös laiska tapa. Kun syyllinen on löydetty, tapaus voidaan näennäisesti "ratkaista", mutta todellisuudessa mitään ei ole opittu eikä muutosta parempaan ole tapahtunut.

Miksi yhteiskunnassa on ilmapiiri, joka haluaa syyllistää? Miksi emme katso tapahtumien taakse ja etsi niitä monimutkaisia taustatekijöitä, jotka ohjaavat ihmisten toimintaa? Usein on ehkä helpompaa syyttää yksilöä kuin ymmärtää laajempia, systeemisiä ongelmia. Tämä saattaa johtaa tilanteeseen, jossa organisaatiossa ei uskalleta puhua epäkohdista, vaaratilanteista tai läheltä piti -tilanteista. Lopputuloksena on entistä tiukempi käpertyminen, jossa tieto ja oppiminen jäävät varjoon.

Kun toimimme omassa kuplassamme, emme opi. Käpertyminen estää avoimuuden, tiedon jakamisen ja hyvien käytäntöjen leviämisen. Tämä on suuri este kannustavan ilmapiirin rakentamiselle, sillä ilman avoimuutta ja luottamusta ei voida saavuttaa todellista muutosta. Mitä tiukemmalle käperrymme, sitä vaikeammaksi tulee kerän purkaminen.
Kannustava turvallisuusilmapiiri, joka perustuu luottamukseen, avoimuuteen ja jatkuvaan parantamiseen, on keskeinen tekijä organisaation turvallisuuden parantamisessa. Tämä vaatii johdon vahvaa sitoutumista ja tietoista pyrkimystä muuttaa toimintatapoja ja kehittää suotuisaa ilmapiiriä.

Miten turvallisuustutkinnassa? Alankomaiden kollegaviraston kyselytutkimus osoitti, että kansalaiset pitävät viranomaisen turvallisuustutkintaa luotettavana, kun se on aidosti itsenäinen, ei karta vaikeita aiheita tai tabuja, huomioi kaikki osapuolet ja arvostaa heidän kokemuksiaan. Tutkinnalla tulee olla "ihmisen kasvot", ja sen seurauksena tulee tapahtua muutos.
Meidän turvallisuustutkijoiden on otettava opiksi näistä hyvistä havainnoista ja edistettävä turvallisuuskulttuuria, joka perustuu ei syyllistävään ajatteluun sekä avoimuuteen ja rohkeuteen kohdata ongelmat. Turvallisuustutkinnoilla tuomme esille tapahtumien moninaiset syyt ja systeemiset ongelmat ja esitämme korjaavia ratkaisuja, suosituksia. Toimimme esimerkkinä: emme itsekään käperry, emme pelkää tabuja tai hankalia tutkittavia aiheita. Tuomme tutkintaan ne ”ihmisen kasvot” ja viestimme asioista yhteiskuntaa vakauttaen. Luotettavalla tutkinnalla sekä kärsivällisyydellä saamme aikaan muutoksen, turvallisemman huomisen.

Opitaan, ei käperrytä – vain siten voimme kehittyä ja rakentaa yhdessä turvallisempaa yhteiskuntaa.