Suomeksi - På svenska - In English

Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuustutkintakeskus

Etusivu » Tutkintaselostukset » Raideliikenne » Tutkintaselostukset vuosittain » 2016 » R2016-01 Junan törmääminen radalla töissä olleeseen henkilöön Uimaharjussa 3.2.2016

R2016-01 Junan törmääminen radalla töissä olleeseen henkilöön Uimaharjussa 3.2.2016

Keskiviikkona 3.2.2016 kello 8.09 törmäsi Nurmeksesta Joensuuhun matkalla ollut taajamajuna Uimaharjun ratapihalla kaapelinnäyttötyössä olleeseen henkilöön. Henkilö loukkaantui vakavasti.

Maanäytekairauksia varten oli tilattu kaapelinäyttö, jossa kaapelit merkitään maastoon kaapelivaurioiden välttämiseksi. Kaapelinäytöt oli tarkoitus tehdä ratatyöluvalla. Työkohteen kaapelinäytöstä vastasivat kahden eri yhtiön kaapelinäyttäjät. Kaapelinäyttäjät olivat saapuneet työkohteeseen jo ennen kairausryhmän saapumista. Kun kairausryhmä ja ratatyöstä vastaava saapuivat paikalle, kaapelinäyttäjät tekivät valmistelevia töitä ja toinen heistä oli myös aloittanut kaapelien merkinnän maastoon. Ratatyöstä vastaava ei ehtinyt pyytää ratatyölupaa ennen onnettomuuden tapahtumista, eikä hän myöskään keskeyttänyt työskentelyä.

Onnettomuus tapahtui, kun toinen kaapelinäyttäjistä ei havainnut lähestyvää junaa ja siirtyi liian lähelle kiskoja. Hänen huomionsa oli keskittynyt kaapelinäyttölaitteeseen. Lisäksi vallitsevat sääolosuhteet ja junan hiljaisuus heikensivät junan havaittavuutta. Veturinkuljettajalla ei ollut mahdollisuutta tilanteen äkillisyyden vuoksi estää törmäystä.

Taustalla olevat perussyyt liittyvät erityisesti virheellisiin työtapoihin kaapelinäyttötyössä. Kaapelinäyttöä ei mielletä varsinaiseksi ratatyöksi ja sitä tehdään usein ilman turvaamismenettelyjä. Tämä on vaikuttanut siihen, että työ aloitettiin ennen ratatyöluvan pyytämistä. Lisäksi tieto aikomuksesta tehdä kaapelinäyttö ratatyöluvalla ei ollut välittynyt kaapelinäyttäjille. Tähän puolestaan vaikutti se, että tilausvaiheessa kaapelinäyttölomaketta ei ollut täytetty ja se, että lopulta täytetty lomake oli täytetty puutteellisesti. Lomakkeessa ei myöskään selkeästi edellytetä kannanottoa turvaamismenettelyyn.

Turvaamismenettelyn tarpeen päättäminen etukäteen on vaikeaa, koska käytössä olevista kartoista ei pysty arvioimaan tarvetta liikkua RSU:n sisäpuolella. Kaapelinäyttöjä tekevä yritys ei ollut kiinnittänyt huomiota virheellisiin käytäntöihin, eikä niihin myöskään ylemmältä taholta ollut puututtu.

Organisaatioiden välinen etäisyys ja urakkaketjun monipolvisuus olivat hämärtäneet vastuita ja heikentäneet tiedon kulkua.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuuskeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaisi seuraavien eri toimijoille kohdennettujen uusien suositusten toteutumisen:

1. Liikennevirasto uudistaa kaapelinäyttöjä koskevan ohjeen ja muokkaa kaapelinäyttöpyyntölomakkeen sellaiseksi, että tilaajan on otettava kantaa työn turvaamismenettelyyn.

2. Liikenneviraston tulee selvittää, voisiko ohjeistusta muuttaa siten, että ratatyöluvan pyytäminen kaapelinäyttöä varten olisi tarvittaessa mahdollista myös ilman ennakkotietoilmoitusta (JETI).

Lisäksi Onnettomuuskeskus toistaa seuraavat aikaisempaan ratatyöonnettomuuteen liittyvät suositukset:

  • Liikennevirasto määrittää ratatyöturvallisuuskoulutukselle tiukemmat vähimmäisehdot. [R2013-02/S342]
  • Liikennevirasto varmistaa, että urakkasopimukseen kirjataan erillinen ja riittävä aika ratatöiden suunnitteluun ja vastuiden selkeyttämiseen ennen ratatöiden aloitusta. [R2013-02/S345]
  • Liikennevirasto lisää ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen käytännön valvontaa osoittamalla siihen riittävät resurssit. [R2013-02/S346]

R2016-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.02 Mt) Liite 1. Accimap (pdf, 0.02 Mt) Liite 2. kaapelinnäyttöpyyntölomake Livi (pdf, 0.06 Mt) Liite 3. turvamies TUROturvaohje 2015-06 (pdf, 0.04 Mt) Liite 4. RSU TURO turvaohje 2015-06 (pdf, 0.16 Mt) Liite 5. ratatyöilmoitus (pdf, 0.03 Mt) Yhteenvetotaulukko-Data Summary (pdf, 0.01 Mt)

 
Julkaistu 4.10.2016