M2016-01 Moottoriveneen palo Saimaalla 24.7.2016

Saimaalla tapahtui kesäisenä iltana 24.7.2016 räjähdysmäinen venepalo. Yksitoista henkilöä joutui pelastautumaan palavasta veneestä veteen ehtimättä soittaa hätäpuhelua tai pukea pelastusliivejä ylleen. Vene tuhoutui täysin ja upposi.

Yhdentoista hengen veneseurue oli lähtenyt veneretkelle vasta hankitulla veneellä. Seurueeseen kuului neljä aikuista ja seitsemän lasta. Seurue oli palaamassa päiväretkeltä kotisatamaansa, kun veneen moottorista hävisivät tehot. Vene pysäytettiin Pitkän Pihlajaveden selällä. Venettä kuljettanut veneen omistaja ryhtyi selvittämään moottorin käyntihäiriötä yhden seurueeseen kuuluvan kanssa.

Ennen käyntihäiriötä veneen omistaja oli matkan aikana kiinnittänyt huomiota veneen poikkeuksellisen suureen polttoaineen kulutukseen. Hän päätyi olettamukseen, että käyntihäiriö johtui polttoaineen vähyydestä, minkä takia tankattiin noin 50 litraa polttoainetta lisää mukana olleista irtosäiliöistä. Polttoaineen lisäys ei poistanut käyntihäiriötä.

Veneen moottoritilan luukku avattiin käyntihäiriön selvittämiseksi. Moottoritilassa ei havaittu vuotoja tai muita mahdollisia syitä moottorin käyntihäiriöön. Moottoria yritettiin käynnistää uudelleen tuloksetta.

Useiden käynnistysyritysten jälkeen moottori käynnistyi hetkeksi, mutta pysähtyi taas. Viimeisen käynnistysyrityksen ja moottorin pysähtymisen yhteydessä moottoritilasta kuului muutama "tussahdus". Samalla moottoritilasta nousivat ja levisivät voimakkaat liekit käynnistäen räjähdysmäisesti etenevän tulipalon.

Veneessä olleet henkilöt pelastautuivat veneestä hyppäämällä veteen. Veneeseen oli varattu mukaan kaikille henkilöille pelastusliivit. Tapahtumahetkellä kukaan veneessä olleista henkilöistä ei ehtinyt pukea pelastusliivejä päälleen, antamaan hätämerkkejä eikä soittamaan hätäpuhelua.

Lähistöllä ollut veneilijä huomasi palavan veneen ja ilmoitti tapahtumasta hätäkeskukseen. Palon havaitsivat myös muut lähistöllä olleet veneilijät ja mökkiläiset. He tulivat apuun, pelastivat vedessä olleet henkilöt veneisiinsä ja kuljettivat heidät Hietasaaren lossirantaan perustettuun evakuointikeskukseen. Osa vedenvaraan joutuneista joutui kannattelemaan toisiaan, minkä takia he olivat erittäin uupuneita pelastajien saapuessa paikalle. Kaksi pelastettua henkilöä joutui jäämään palovammojensa takia sairaalahoitoon. Muut selvisivät tapahtumasta ensihoidolla.

Tarkan onnettomuuspaikan määrittäminen vaikeutui, koska tapahtumapaikalla ei ollut osoitetta. Tämän lisäksi onnettomuudesta tuli samanaikaisesti useita hätäpuheluja eri hätäkeskusoperaattoreille. Kukaan hätäpuhelujen soittajista ei käyttänyt 112-sovellusta, minkä takia paikantaminen jouduttiin tekemään silminnäkijöiden ilmoittamien osoitetietojen perusteella.

Paikantamisen jälkeen hätäkeskusoperaattori hälytti "liikennevälinepalo keskisuuri"-vasteen mukaiset pelastusviranomaiset. Hälytettyyn vasteeseen ei kuulunut järvipelastajia. Tilannekuvan tarkentuessa tehtävä muuttui "ihmisen pelastaminen"-vedestä tehtäväksi. Valmiudessa olleet järvipelastajat eivät saaneet tietoa tapahtuneesta.

Pelastusviranomaiset perustivat evakuointipaikan onnettomuuspaikan läheisyyteen, Hietasaaren lossirantaan. Ensihoidon yksiköt ja poliisi olivat evakuointipaikalla vastaanottamassa pelastettuja. Ensihoidon johdon tilannearvion ja päätöksen perusteella veneessä olleista henkilöistä kaksi päätettiin kuljettaa Kuopion yliopistolliseen sairaalaan jatkohoitoon, toinen helikopterilla ja toinen ambulanssilla.

Vasteeseen kuulunut pelastuslaitoksen alus saapui onnettomuuspaikalle, kun kaikki ihmiset oli jo pelastettu vedestä. Pelastuslaitoksen aluksen henkilöstön tehtäväksi jäi sammuttaa palava vene ja hinata se rantaan. Hinauksen ja jälkisammutuksen aikana veneen keulassa ollut hinauskohta petti ja vene upposi.

Tulipalon todennäköinen syy oli polttoainejärjestelmän toimintahäiriö, minkä seurauksena veneen moottoritilaan pääsi kertymään polttoainetta. Lämpimään moottoritilaan kertynyt polttoaine alkoi kaasuuntua. Ylhäällä ollut kuomu vaikeutti ilmanvaihtumista ohjaamo- ja moottoritilassa. Lopulta polttoaineen rikastama ilmaseos syttyi räjähdysmäisesti käynnistysyrityksen aikana sähköjärjestelmässä syntyneestä kipinästä. Tämän jälkeen palo eteni räjähdysmäisesti ohjaamotilassa.

Tutkinnan tuloksena Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta:

1. Kansalaisia suositetaan suojaamaan matkaviestimensä kastumiselta ja lataamaan niihin Hätäkeskuslaitoksen 112-sovellus. Hätäkeskuslaitosta suositetaan sopimaan menettelystä, jolla 112-sovelluksen latauslinkki lisätään eri pelastusviranomaisten ja muiden pelastusalan toimijoiden internet-sivustoille.

2. Kansalaisia suositetaan käyttämään pelastusliivejä veneiltäessä sekä vesiliikenteen valvontaan osallistuvia viranomaisia, veneseuroja ja veneilijöitä kiinnittämään huomiota pelastusliivien käytön lisäksi myös liivien kuntoon ja sopivuuteen.

Pelastusliivien käyttö on osa veneilyturvallisuutta. Niiden on oltava sopivat ja kaikissa tilanteissa vähintään nopeasti päälle puettavissa yllättävän veneenjätön tai veteen joutumisen varalta.

3. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa sisäministeriötä ohjaamaan pelastusviranomaisia tarkistamaan ja luomaan tarvittaessa erikseen vasteet maa-alueilla ja vesistöissä tapahtuviin onnettomuuksiin sekä ottamaan järvipelastusyhdistykset ja Saimaa VTS:n huomioon resursseina järvialueilla.

Tämä suositus parantaa ja nopeuttaa tarkoituksenmukaisen vasteen määrittämistä. "Liikennevälinepalo, keskisuuri"-vasteeseen ei sisältynyt myöskään järvipelastajia. Tässä tapauksessa he olivat lähialueella alus miehitettynä, mutta tietämättöminä onnettomuudesta.

4. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Liikenteen turvallisuusvirastoa laatimaan menettelyn, jossa veneen rekisteröinnin yhteydessä uutta omistajaa opastetaan veneilyturvallisuudessa. Tämä voi olla esimerkiksi sähköinen linkki eri viranomaisten ylläpitämille internet-sivustoille tai muutoin annettua informaatiota.

Yleistä veneilyturvallisuuteen liittyvää tietoa on jo nyt saatavilla sähköisesti. Sivustoja pitävät yllä muun muassa Rajavartiolaitos, Liikenteen turvallisuusvirasto ja Liikennevirasto. Uusien veneiden rekisteröinnin ja veneiden omistajanvaihdosten yhteydessä Liikenteen turvallisuusvirasto voisi opastaa kansalaisia veneilyyn liittyvän turvallisuustiedon hakuun.

M2016-01 Tutkintaselostus (pdf, 3.18 Mt) M2016-01 Accimap (pdf, 0.02 Mt)

 
Julkaistu 28.3.2017