R2017-03 Neljän ihmisen kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Raaseporissa 26.10.2017

Karjaalta Hangon suuntaan kulkenut kiskobussi törmäsi Puolustusvoimien maastokuorma-autoon Raaseporissa Skogbyn varoituslaitteettomassa tasoristeyksessä torstaina 26.10.2017 kello 8. Uudenmaan prikaatin pioneerijoukkue oli hyökkäysharjoituksessa siirtymässä ajoneuvoilla Skogbystä Hangon Syndaleniin. Maastokuorma-autossa oli kahdeksan varusmiestä: kolme ohjaamossa ja viisi lavalla. Kiskobussissa oli kuljettajan lisäksi 15 matkustajaa.

Maastokuorma-auton ohjaamossa olleet varusmiehet eivät huomanneet lähestyvää junaa eivätkä kuulleet sen varoitusääntä. Kiskobussin nopeus ei ehtinyt juuri laskea veturinkuljettajan hätäjarrutuksesta huolimatta. Törmäys oli raju. Maastokuorma-autossa matkustaneet varusmiehet sinkoutuivat ajoneuvon ulkopuolelle. Onnettomuudessa kuoli kolme varusmiestä ja yksi kiskobussin matkustaja. Kolme varusmiestä loukkaantui vakavasti ja kaksi lievästi. Osa kiskobussin matkustajista kärsi lieviä vammoja. Puolustusvoimien maastokuorma-auto romuttui onnettomuudessa täysin ja kiskobussin keula kärsi vaurioita. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat noin 270 000 €.

Skogbyn tasoristeys oli erityisen vaarallinen radan ja tien kulman sekä varoituslaitteiden puuttumisen vuoksi. Maastokuorma-auton ohjaamosta oli vaikea nähdä takaviistosta lähestyvää junaa. Rataosuudella oli 120 km/h-nopeusrajoitus. Alhaisempi junan kulkunopeus antaisi tasoristeyksiin tultaessa auton- ja veturinkuljettajille enemmän reagointi- ja toiminta-aikaa ja lieventäisi vaurioita mahdollisissa törmäyksissä.

Liikenneviraston koordinoimia tasoristeys-parannuksia on tehty tyypillisesti radan nopeuden nostamiseksi. Tasoristeysten parantamiseen on anottu rahaa ratahankkeiden yhteyteen, jolloin korjaustoimenpiteet eivät usein ole kohdistuneet vaarallisimpiin tasoristeyksiin. Liikenteen turvallisuusvirasto on tietoinen ongelmasta, mutta se ei ole kehittänyt parempaa mekanismia tasoristeysturvallisuuden parantamiseksi.

Hyökkäysharjoitukseen kuuluneita tasoristeysten ylittämisiä ei ollut Uudenmaan prikaatissa tunnistettu harjoituksen riskienarvioinnissa riskiksi, eikä ylitettäviä tasoristeyksiä nimetty, jotta niistä olisi voitu varoittaa varusmiehiä. Riskienarvioinnissa käytetty lomake ei ohjannut kohteena olevan harjoituksen riskien täsmälliseen tunnistamiseen ja niiden nimeämiseen. Uudenmaan prikaatissa eikä muuallakaan Puolustusvoimissa tasoristeysturvallisuus ole ollut kuljettavien reittien valintaan vaikuttava tekijä.

Maastokuorma-autossa ei käytetty turvavöitä. Turvavöiden käyttö olisi lieventänyt varusmiesten vammoja ja voinut jopa pelastaa ihmishenkiä. Kuormatilaistuimien turvavöiden käyttö on hankalaa taisteluvarustuksessa. On yleistä, että turvavöitä ei käytetä maastokuorma-autolla matkustettaessa.

Kaikille vakavasti loukkaantuneille ei aluksi saatu riittävää apua onnettomuuspaikalla. Ensihoito saapui paikalle 4–5 minuutin viiveellä, mikä johtui ajoreitistä. Hätäkeskus ei opastanut ajoneuvoja ajoreitin valinnassa. Hätäkeskuspäivystyksessä ei onnistuttu alussa muodostamaan oikeaa tilannekuvaa onnettomuudesta. Toiminta-alueen viranomaisten johtopaikkaa (TOJE) ei perustettu onnettomuuspaikan läheisyyteen. Johtopaikka olisi helpottanut ensihoidon ja pelastustoimien koordinointia ja tiedottamista. Osalla onnettomuuden uhrien omaisista ja läheisistä oli onnettomuusaamuna vaikeuksia saada tietoja uhrien tilasta ja sijainnista. Suruviestien toimittamisessa oli ongelmia. Kriisitukitoimilla onnistuttiin auttamaan monia onnettomuuteen osallisia sekä heidän omaisia ja läheisiä.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Puolustusvoimat kehittää harjoitusten riskien arviointia siten, että harjoitusten todelliset riskit tunnistetaan ja tunnistetut riskit nimetään.

• Liikennevirasto ja Liikenteen turvallisuusvirasto varmistavat, että resursseja kohdennetaan vaarallisimpien tasoristeysten turvallisuuden parantamiseen ja poistamiseen.

• Puolustusvoimat kehittää kuormatilaistuimien turvavöitä helpommin käytettäviksi ja tehostaa turvavöiden käytön valvontaa.

• Sisäministeriö huolehtii, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

R2017-03 tutkintaselostus (pdf, 5.22 Mt)

Liite 1.Varoituslaitteettomat tasoristeykset joiden risteyskulma on yli 1215 astetta. (pdf, 0.01 Mt)

Liite 2. Varusmiesten turvavyökyselyn kysymykset ja yhteenveto vastauksista (pdf, 0.01 Mt) Yhdistelmätaulukko (pdf, 0.01 Mt)

 
Julkaistu 7.6.2018