R2016-04 Metrojunien törmääminen Helsingin Itäkeskuksessa 27.7.2016

Kaksi metrojunaa törmäsi toisiinsa Helsingissä Itäkeskuksen metroasemalla 27.7.2016 kello 2.00. Liikkeelle lähteneen koeajojunan ja asemalle vaihdealueelle pysäköidyn opetusjunan kyljet osuivat yhteen ja koeajojuna suistui kiskoilta. Kukaan ei loukkaantunut. Onnettomuudesta aiheutuneet kustannukset olivat noin 626 000 euroa.

Onnettomuusyönä liikenteessä oli useita koeajo- ja opetusjunia. Opetusjuna oli pysäköity vaihdealueelle kuljettajien ja ajo-oppilaiden tauon ajaksi. Liikenteenohjaaja asetti kulkutien koeajojunalle ja antoi poikkeusopasteen metronkuljettajalle, mutta ei kertonut kuljettajalle sen syytä. Poikkeusopasteella ajanut koeajojunan kuljettaja arvioi mahtuvansa ohittamaan viereiselle raiteelle pysäköidyn opetusjunan.

Onnettomuudelle loivat edellytyksiä useat eri tason tekijät. Metron opetusjunat oli tapana pysäköidä Itäkeskuksessa vaihdealueelle kuljettajien ja liikenteenohjaajien taukojen ajaksi. Liikenteenohjaus ei ollut tiedostanut tästä muulle liikenteelle aiheutuvaa vaaraa.

Turvalaitteissa oli toiminnallinen suunnitteluvirhe, jota ei ollut huomattu aiemmin. Tämä mahdollisti kulkutien muodostamisen, vaikka opetusjuna oli vaihdealueella. Lisäksi liikenteenohjausjärjestelmä asetti eri kulkutien kuin liikenteenohjaaja oli tarkoittanut. Toiminnanharjoittaja ei ollut korjannut tätä havaittua virhettä. Liikenteenohjaaja tyytyi onnettomuudessa liikenteenohjausjärjestelmän muodostamaan kulkutiehen.

Turvallisuusjohtamisjärjestelmän puutteiden vuoksi metroliikenteen toiminnanharjoittaja ei ollut tunnistanut metrojunien törmäämistä riskiksi eikä ollut varautunut siihen turvalaitteiden ja henkilöstön osaamisen osalta.

Myös koeajojunan kuljettajan toiminta vaikutti onnettomuuteen. Hän ei tunnistanut vaihteen rajamerkkiä ja teki ahtaassa ohituksessa arviointivirheen. Onnettomuuteen osallisten kuljettajien osaamisessa oli puutteita, mikä johtui vastaavasti koulutusjärjestelmän puutteista.

Turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• HKL ja turvalaitetoimittaja selvittävät ja analysoivat metron rautatiejärjestelmän toiminnalliseen turvallisuuteen liittyvät vaatimukset perusteellisesti, jotta mahdolliset virheet eivät siirry meneillään olevassa turvalaitemuutoksessa seuraavaan järjestelmään.

• Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa, että HKL:n turvallisuusjohtamisjärjestelmää kehitetään niin, että se täyttää Euroopan rautatieviraston (ERA) turvallisuusjohtamisjärjestelmille asettamat vaatimukset.

• HKL aikatauluttaa yöliikenteessä olevat metrojunat ja muut yksiköt sekä laatii niille ajo-ohjelman.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että HKL varmistaa että Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostuksessa B2/2008R antamat suositukset S265 ja S266 ulotetaan koskemaan myös metroliikennettä.

• "Raitiovaunun kuljettajille tulisi laatia yksityiskohtainen ja loogisesti etenevä nousujohteinen koulutusohjelma (B2/08R/S265)."

• "Koulutusohjelmassa olevat ajotapaan liittyvät suoritteet tulisi dokumentoida (B2/08R/S266)."

R2016-04 Tutkintaselostus (pdf, 1.89 Mt)

R2016-04 Accimap (pdf, 0.01 Mt)

R2016-04 Tiedotustilaisuuden materiaali (pdf, 0.73 Mt)


 
Julkaistu 8.5.2017