L2016-01 Lentäjän toimintakyvyttömyys laskeutumisen aikana Vampulan lentopaikalla 24.9.2016

Onnettomuus tapahtui lauantaina 24.9.2016 Cessna 172N -tyyppisellä lentokoneella. Ohjaaja lähti paikallislennolle kahden matkustajan kanssa Tuulikki-Vampulan lentopaikalta kello 12.21. Hän päätti keskeyttää lennon huonovointisuuden johdosta. Laskeutumisen jälkeen lentokone ajautui rullaustien penkkaan kello 12.36. Ohjaaja menehtyi sydäninfarktiin pian laskeutumisen jälkeen. Yksi matkustaja sai sairaalahoitoa vaatineen sairaskohtauksen.

Ohjaaja sairasti usean suonen sepelvaltimotautia ja uniapneaa. Ennen onnettomuutta, viimeisen viiden vuoden aikana hänellä oli ollut kolme sydäninfarktia, jotka oli hoidettu sepelvaltimon pallolaajennuksilla.

Tutkinnan perusteella ohjaajan lentoturvallisuuteen liittyvää suurentunutta uusiutuvan sydäninfarktin kokonaisriskiä ei tunnistettu. Eurooppalaisessa ohjeistuksessa neuvotaan vain osittain kokonaisriskinarvioon liittyvää päätöksentekoa.

Ohjaaja ei tuntenut lääketieteelliseen kelpoisuuteen liittyviä velvollisuuksia ja lupakirjan voimassaolon rajoituksia. Lisäksi hänen lentoharrastus oli tiedossa terveydenhuollossa, mutta kansallisessa lainsäädännössä ei ole lääketieteelliseen kelpoisuuteen liittyvää ilmoitusvelvollisuutta lupakirjan haltijaa hoitavalle lääkärille.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta:

Kansainvälistä siviili-ilmailujärjestöä (ICAO) suositetaan sisällyttämään ilmailulääketieteelliseen käsikirjaan sellainen riskienhallintamalli, jota voidaan käyttää ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa arvioitaessa lentäjien riskiä, joilla on ollut toistuva sydäninfarkti.

Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) parantaa ilmailulääkäreiden riskienhallinnan osaamista ilmailulääketieteellisessä päätöksenteossa koulutuksella sekä lisäämällä ilmailulääkäreiden konsultaatio- ja rajoitteenkäyttövalmiuksia.

Liikenne ja viestintäministeriö yhdenmukaistaa terveydentilaan liittyvän ilmoitusvelvollisuuden maantieliikenteen ja ilmailun välillä osana lentoturvallisuuden parantamista.

Liikenteen turvallisuusvirasto huolehtii, että yleis- ja harrasteilmailijat saavat selventävää tietoa lentolupakirjaan liittyvistä oikeuksista sekä lääketieteellisen ilmoitusvelvollisuuden merkityksestä.

L2016-01 tutkintaselostus (pdf, 0.74 Mt)

L2016-01 accimap (pdf, 0.08 Mt)

 
Julkaistu 21.6.2017